Учебный центр МЕДТРЕЙН
16 листов
Учебный центр МЕДТРЕЙН
16 листов
Учебный центр МЕДТРЕЙНУчебный центр МЕДТРЕЙНIMT: сосудистый возраст и субклинический атеросклероз
Конспект посвящен ультразвуковой оценке толщины комплекса интима–медиа общей сонной артерии: зачем измерять ТИМ, где и как это делать, какие метрики использовать и как интерпретировать результат в клиническом отчете.
Ключевая логика вебинара: ТИМ – не самостоятельный диагноз атеросклероза, а морфологический маркер раннего сосудистого ремоделирования и сосудистого возраста. Особенно важны стандартизация измерения, учет бляшек и корректная формулировка заключения для кардиолога и пациента.
«Клинический смысл этого параметра – это так называемый термометр сосудистого русла.»
Толщина комплекса интима–медиа общей сонной артерии рассматривается как ранний маркер субклинического атеросклероза и сосудистого ремоделирования. Атеросклероз начинается задолго до бляшек и клинических событий – инфаркта или инсульта.
На ранних стадиях происходят структурные изменения артериальной стенки: утолщается комплекс интима–медиа, отражающий внутренний и средний слои. Спикер связывает это с гиперплазией гладкомышечных клеток, отложением липидов в интиме, активацией воспаления и потерей эластичности сосудистой стенки.
Повышение ТИМ свидетельствует о начале сосудистого ремоделирования еще до образования, собственно, бляшек.
Клинический смысл этого параметра – это так называемый термометр сосудистого русла.
Главная клиническая идея: увеличение ТИМ помогает выявить пациентов, у которых риск сердечно-сосудистых событий несоразмерен паспортному возрасту.
ТИМ дополняет традиционные шкалы риска – SCORE2, европейскую шкалу 2021 года пересмотра, а также PCE, используемую в Северной Америке. Эти модели учитывают возраст, пол, курение, давление, холестерин, сахарный диабет, но не измеряют сам факт сосудистых изменений.
По словам спикера, около 20–30% инфарктов и инсультов происходят у лиц без классических факторов риска атеросклероза. Поэтому морфологический маркер может быть полезен как дополнительная информация, особенно при промежуточном риске.
| Ситуация | Роль ТИМ |
|---|---|
| Промежуточный риск по SCORE2 5–10% | Помогает уточнить категорию риска |
| Добавление ТИМ к стандартным моделям риска | Улучшает классификацию риска примерно у 3–5% пациентов |
| Пациент 45 лет, SCORE2 – 6%, холестерин 3,8 ммоль/л, сахарного диабета нет, ТИМ 1 мм | Риск трактуется как ближе к высокому; обсуждается активное лечение |
Эти модели не измеряют сам факт наличия атеросклероза, а лишь указывают на его вероятность.
Это помогает обосновать начало гиполипидемической или антиатерогенной терапии.
Каротидная ТИМ отражает состояние цереброваскулярного русла – артерий того же типа, которые питают мозг. Поэтому связь ТИМ с каротидными бляшками и цереброваскулярными событиями сильнее, чем с поражением коронарных артерий.
| Показатель | Озвученная связь с риском |
|---|---|
| Увеличение ТИМ на 1 среднеквадратичное отклонение | +31% риска инсульта |
| Увеличение ТИМ на 1 среднеквадратичное отклонение | +26% риска инфаркта миокарда |
| ТИМ > 1 мм | Риск инсульта примерно +60%, инфаркта примерно +30% |
Практически ТИМ рассматривается как хороший скрининг у пациентов с риском инсульта. Для оценки коронарного риска при гипертонии, диабете и курении спикер назвал более информативными коронарный кальций по КТ или наличие каротидных бляшек.
Современные европейские и американские гайды, по словам спикера, трактуют ТИМ как дополнительный предиктор цереброваскулярного риска и показатель сосудистого возраста, но не как самостоятельный диагностический критерий атеросклероза.
В 2D-изображении ультразвук позволяет визуализировать три слоя артериальной стенки: гиперэхогенную адвентицию, гипоэхогенную медиа – самый толстый слой, и гиперэхогенную внутреннюю полоску – интиму.
ТИМ измеряется в продольном изображении по дальней стенке общей сонной артерии. На изображении должна быть видна двойная яркая линия комплекса интима–медиа – две яркие параллельные линии.
В норме такая слоистость присутствует, однако она не всегда прослеживается, и это не является критерием патологии: если стенка не утолщена, отсутствие слоистости – это вариант нормы.
Спикер выделил три источника рекомендаций: Мангеймский консенсус, рекомендации Американского общества эхокардиографии 2008 года и европейские рекомендации 2021 года.
| Источник | Что указано |
|---|---|
| Мангеймский консенсус | Оценка проводится по дальней стенке, отступив 1 см от каротидной бифуркации, в сегменте, свободном от бляшек |
| Американское общество эхокардиографии, 2008 | Стандартизированное измерение: дистальные 10 мм по дальней стенке общей сонной артерии, свободной от бляшек |
| Европейские рекомендации, 2021 | ТИМ > 0,9 мм по дальней стенке – аномальное утолщение, но не самостоятельный диагностический критерий атеросклероза |
Стандартное место измерения: общая сонная артерия, дальняя стенка, дистальный сегмент, участок 1 см проксимальнее бифуркации, без бляшек.
Спикер подчеркнул, что стандартизированная оценка ТИМ – это именно программа автоматического или полуавтоматического отслеживания кромок, а не одиночное ручное двухточечное измерение.
Измерение должно проводиться строго стандартно: только дальняя стенка дистальных 10 мм общей сонной артерии, в конце диастолы, вне зоны бляшек.
Оптимальный вариант – автоматическое или полуавтоматическое отслеживание кромок. Программа измеряет толщину интима–медиа на участке 10 мм, выполняет множество измерений и выдает усредненное значение.
| Способ | Характеристика |
|---|---|
| Автоматический / полуавтоматический | Широкодоступен, имеет отличную воспроизводимость, сокращает время исследования |
| Программное обеспечение | Быстро проводит 150 измерений на участке 10 мм и дает усредненное значение |
| Ручной способ | Зависит от исследователя, имеет низкую воспроизводимость, трудоемкий, является двухточечным измерением |
| Ручной способ в исследованиях | Не рекомендован для исследовательских целей |
Индекс качества – quality index – должен превышать 95%. Чем ближе к 100%, тем точнее и корректнее измерения.
Если используется ручное измерение, это должно быть понятно из протокола: такая цифра менее воспроизводима и хуже подходит для динамического наблюдения.
ТИМ может быть выражена несколькими метриками. Важно не смешивать их в отчете: одна и та же цифра имеет разный смысл в зависимости от того, является ли она средней, максимальной или глобальной средней.
| Метрика | Что означает | Практический смысл |
|---|---|---|
| Средняя ТИМ | Среднее значение всех измерений на участке 1 см по задней стенке | Основа большинства протоколов |
| Глобальная средняя ТИМ / среднее-среднее | Среднее из средних измерений справа и слева | Рекомендуется для скрининговой динамики и оценки сосудистого возраста |
| ТИМ max | Наибольшее значение внутри того же односантиметрового участка без бляшек | Фиксирует локальные пики, но чувствительна к шуму и артефактам |
| Средний-максимальный ТИМ | Среднее из всех максимальных ТИМ по сторонам, сегментам, участкам | Чувствителен к очаговому утолщению, имеет худшую воспроизводимость |
В основном в своей работе мы используем первые два параметра: средний и глобальный средний.
Одна цифра максимального ТИМ без контекста неинформативна и может вводить в заблуждение.
В отчете нужно указать, какая метрика использована: глобальная средняя или средний-максимальный ТИМ. Для скрининга и серийных визитов предпочтительнее глобальное среднее – у него лучшая повторяемость и меньше шума.
| Зона | Использование |
|---|---|
| Общая сонная артерия, дальняя стенка, дистальный сегмент | Стандартное место для протокольного измерения ТИМ |
| Участок 1 см проксимальнее бифуркации | Основная зона стандартизированного измерения |
| Луковица / бифуркация | Опционально при исследовании атеросклероза у пациентов среднего и старшего возраста; допустимо для оценки бляшек, но не для стандартизированного ТИМ |
| Внутренняя сонная артерия | Не рекомендована для сравнения между пациентами из-за выраженной анатомической вариабельности |
| Ближняя стенка | Может использоваться только если дальняя не визуализируется; увеличивает ошибку из-за угла отражения и не рекомендуется для стандартных измерений |
Плоскость измерения – продольная, лонгитудинальная. Нужна визуализация двойной линии комплекса интима–медиа: интерфейсов просвет–интима и медиа–адвентиция.
Спикер также упомянул использование не менее трех точек на каждой стороне и усреднение с расчетом глобального среднего.
Ключевая пороговая зона, по словам спикера, – около 0,9 мм. При этом важно различать утолщение ТИМ как маркер ремоделирования и бляшку как проявление установленного атеросклероза.
| ТИМ, мм | Трактовка | Риск / действие |
|---|---|---|
| ≤ 0,7 | Нормальное значение для большинства взрослых до 45–50 лет | Базовый относительный риск; сосуды без признаков ремоделирования |
| 0,71–0,9 | Соответствующее возрасту утолщение | Незначительное повышение риска примерно в 1,1–1,2 раза; физиологическое старение сосудов |
| 0,9–1,1 | Пограничное утолщение, от 75-го процентиля для пола и возраста и выше | Ориентировочный относительный риск 1,3–1,5 раза для инсульта и инфаркта; трактуется как субклинический атеросклероз |
| > 1 | Значимое утолщение стенки | Риск инсульта 1,6–2 раза, коронарной болезни 1,3–1,5 раза; повышенный сердечно-сосудистый риск |
| 1,3–1,5 или фокальное утолщение | Вероятно, бляшка, а не просто утолщение ТИМ | Риск 2–2,5 раза выше; атеросклеротическая болезнь |
| > 1,5 или фокальное утолщение ≥ 50% относительно прилегающего интактного сегмента | Классифицируется как бляшка | Соответствует установленному атеросклерозу |
| Практическая категория | Тактика, озвученная спикером |
|---|---|
| ТИМ 0,9 мм и менее | Вариант нормы, наблюдение раз в 2–3 года |
| ТИМ от 0,9 до 1 мм | Умеренно повышенный риск, необходимо расширить профилактику |
| ТИМ от 1 мм и более | Высокий риск, коррекция факторов риска и возможна фармакотерапия |
| ТИМ > 1,5 мм или признаки атеросклеротической бляшки | Подтвержденный атеросклероз; ведение пациента как с атеросклерозом |
В транскрипте одновременно звучат формулировки «≤ 0,9 мм – вариант нормы» и «> 0,9 мм – сигнал о раннем сосудистом поражении». Для клинического протокола важно сверять пороги с используемыми локальными рекомендациями и возрастно-половыми центилями.
Спикер отметил таблицу значений ТИМ по критериям Американского общества эхокардиографии 2008 года. В ней учитываются возраст и пол, а ключевым ориентиром назван 75-й центиль.
Самая важная цифра – это 75-й центиль.
В норме ТИМ не должна превышать 75-й центиль.
Числовые значения таблицы ASE 2008 в транскрипте не приведены, а материалы слайдов не приложены. Поэтому конкретные возрастно-половые пороги 75-го центиля в этот конспект не вставлены и требуют сверки с оригинальной таблицей [сверить].
Спикер подчеркнул, что ориентир на 75-й центиль является более ранним и чувствительным параметром, чем единый европейский порог 0,9 мм.
Сосудистый возраст, VascAge, используется в кардиопрофилактике и ультразвуковой ангиологии, особенно при интерпретации интима–медиа. Это возраст, соответствующий средней ТИМ или артериальной жесткости, ожидаемый у здорового человека без факторов риска.
По данным когортных исследований, упомянутых спикером – Мангеймских, ARIC, Rotterdam, NORRE, – у здоровых людей ТИМ увеличивается примерно на 0,007–0,01 мм в год после 20–25 лет.
| Расчет | Формула |
|---|---|
| Ожидаемая ТИМ, мм, для лиц без факторов риска | (возраст – 20) × 0,008 + 0,5 |
| Сосудистый возраст, годы | ((измеренная глобальная средняя ТИМ – 0,50) / 0,008) + 20 |
| Глобальная средняя ТИМ, мм | Примерный сосудистый возраст |
|---|---|
| 0,6 | ≈ 32 года |
| 0,7 | ≈ 45 лет |
| 0,8 | ≈ 57 лет |
| 0,9 | ≈ 70 лет |
| 1,0 | ≈ 82 года |
Если у 45-летнего пациента интима-медиа 0,9 мм, а такая толщина обычно встречается у здоровых 60-летних, то его сосудистый возраст будет равен примерно 60 годам.
Такую формулу можно внести в приборы, чтобы расчет выполнялся автоматически, либо рассчитать в Excel или на калькуляторе.
| Разница: сосудистый возраст – календарный возраст | Интерпретация |
|---|---|
| ≤ 0 лет | Сосудистый возраст соответствует паспортному или ниже; в пределах нормы |
| +5–10 лет | Умеренное ускоренное сосудистое старение |
| +10–20 лет | Значимое ремоделирование, субклинический атеросклероз |
| > 20 лет | Высокий риск атеросклероза, требуется агрессивная профилактика |
Пример формулировки: «Глобальная средняя ТИМ 0,75 мм, сосудистый возраст – примерно 58 лет при паспортном 47 лет». В заключении: сосудистый возраст превышает календарный примерно на 11 лет, признаки раннего сосудистого ремоделирования.
Другие варианты, озвученные спикером: «ТИМ в пределах возрастной нормы, сосудистый возраст равен календарному» или «ТИМ 0,94 мм, сосудистый возраст примерно 70 лет, что указывает на выраженное сосудистое ремоделирование».
Такая интерпретация очень понятна пациенту, она наглядна и повышает приверженность, комплаентность пациента к проводимому лечению и коррекции факторов риска.
В отчете важно описать не только результат, но и методику: так врач-получатель понимает, насколько измерение сопоставимо с рекомендациями и можно ли использовать его для динамики.
Обязательная связка для качественного отчета: «где измеряли» + «как измеряли» + «какая метрика» + «есть ли бляшки» + «что это означает клинически».
Пациент 47 лет. Глобальное среднее – 0,73 мм, среднее максимальное – 0,8 мм. Бляшки отсутствуют.
Интерпретация: среднее значение комплекса интима–медиа в пределах нормы по европейским критериям 2021 года. Увеличение ТИМ незначительное, симметричное. Бляшек в исследованных сегментах не выявлено, гемодинамически значимых стенозов не определяется.
Заключение: признаков субклинического атеросклероза не выявлено, толщина интима–медиа соответствует возрастной норме.
Глобальное среднее – 0,94 мм, выше возрастной нормы, бляшки не визуализируются. Заключение: утолщение комплекса интима–медиа общей сонной артерии с обеих сторон до 0,95 мм; признаки раннего сосудистого ремоделирования, в скобках – субклинический атеросклероз.
Рекомендации из примера: коррекция факторов риска, оптимизация липидного спектра, повторное исследование через 1–2 года.
Если во время исследования выявлены бляшки, их нужно описать отдельно. В примере: в общих сонных артериях бляшки отсутствуют, в луковице справа / каротидной луковице выявлена гипоэхогенная бляшка; указываются ее высота, длина, стеноз менее 30%.
Заключение из примера: толщина ТИМ в норме. В зоне бифуркации левой общей сонной артерии мягкая, незначительно выступающая в просвет бляшка; признаки субклинического атеросклероза. Рекомендована интенсификация профилактики и контроль через 12 месяцев.
В транскрипте в примере с бляшкой звучит разная сторона локализации: «луковице справа» и затем «бифуркации левой общей сонной артерии». В реальном протоколе сторону необходимо проверить по изображению и не переносить эту неоднозначность в заключение.
На исследование ТИМ, по словам спикера, обязательно должны направляться пациенты с факторами риска атеросклероза, а также пациенты с артериальной гипертензией и сахарным диабетом.
Интима-медиа – это не болезнь, а биомаркер сосудистого старения.
Одно дело указать, что риск умеренный и ТИМ утолщена умеренно, и совсем другая история, если пациент наглядно узнает свой сосудистый возраст и разницу с календарным возрастом.