Аортальный стеноз на ЭхоКГ: критерии тяжести и подводные камни low-flow
Базовые параметры оценки AS
Основные эхокардиографические параметры для оценки аортального стеноза (AS) включают пиковую трансвальвулярную скорость струи (Vmax), средний градиент давления и площадь отверстия аортального клапана (AVA) (ASE, Scientific Statement on Rheumatic Heart Disease, 2023). Для точной оценки допплеровского градиента используют апикальный, правый парастернальный и супрастернальный доступы, добиваясь параллельного направления ультразвукового луча к струе (Manual of Echocardiography for CHD, 2024).
Критерии тяжёлого AS (ASE, 2023)
Тяжёлый AS предполагается при следующих значениях:
| Параметр | Порог тяжёлого AS |
|---|---|
| Трансаортальная Vmax | ≥4 м/с |
| Средний градиент давления | ≥40 мм рт.ст. |
| AVA | <1 см² |
| Индексированная AVA | <0,6 см²/м² |
| Соотношение скоростей LVOT/AV (DI) | <0,25 |
Градация по CWD-параметрам (все уровни обструкции)
По данным непрерывно-волнового допплера степень AS (субвальвулярный/вальвулярный/суправальвулярный) градируется следующим образом (Manual of Echocardiography for CHD, 2024):
| Степень | Пиковая скорость (LVOT) | Пиковый градиент | Средний градиент |
|---|---|---|---|
| Лёгкая | 2–3 м/с | <36 мм рт.ст. | <20 мм рт.ст. |
| Умеренная | 3–4 м/с | 36–64 мм рт.ст. | 20–40 мм рт.ст. |
| Тяжёлая | >4 м/с | >64 мм рт.ст. | >40 мм рт.ст. |
Указанная градация применима для пациентов с нормальной функцией ЛЖ без сопутствующих дефектов, таких как ДМЖП (Manual of Echocardiography for CHD, 2024).
Градация по AVA
По площади отверстия клапана AS градируется как (Manual of Echocardiography for CHD, 2024):
| Степень | AVA |
|---|---|
| Лёгкая | >1,5 см² |
| Умеренная | 1,0–1,5 см² |
| Тяжёлая | <1,0 см² (<0,6 см²/м² у детей) |
Подводные камни low-flow / low-gradient
Прежде чем подтвердить пиковые градиенты через LVOT как истинно низкие, необходимо исключить: нерестриктивный ДМЖП с лево-правым сбросом, крупный ПАП с право-левым сбросом и ретроградным потоком в дистальной дуге аорты, а также значимую дисфункцию ЛЖ (Manual of Echocardiography for CHD, 2024).
Для дифференциации low-gradient тяжёлого AS в литературе применяют определение истинной площади клапана при нормальном трансаортальном потоке в покое (Chahal NS et al., JACC Cardiovasc Imaging, 2015) и добутаминовую стресс-эхокардиографию (DSE) для стратификации риска (Hayek S et al., JACC Cardiovasc Imaging, 2015; BSE Guideline for AS, 2021).
Индексация у пациентов с ожирением и протезами
При тяжёлом AS обязателен расчёт индекса площади отверстия аортального клапана; у лиц с ожирением рекомендуется индексация к идеальной площади поверхности тела. Тот же принцип применяют при обследовании пациента с клапанным протезом, когда высокие градиенты обусловлены не дисфункцией протеза, а несоответствием его размера (Оценка эхокардиографических параметров при ожирении, 2025).
Частые вопросы
Какие пороги подтверждают тяжёлый AS?
Vmax ≥4 м/с, средний градиент ≥40 мм рт.ст., AVA <1 см², индексированная AVA <0,6 см²/м² и соотношение скоростей LVOT/AV <0,25 (ASE, 2023).
Что исключить перед трактовкой градиента как истинно низкого?
Нерестриктивный ДМЖП с лево-правым сбросом, крупный ПАП с ретроградным потоком в дистальной дуге аорты и значимую дисфункцию ЛЖ (Manual of Echocardiography for CHD, 2024).
Какой доступ обеспечивает максимальную скорость на CWD?
Апикальный, правый парастернальный и супрастернальный доступы, обеспечивающие параллельное направление луча к струе (Manual of Echocardiography for CHD, 2024).
К какой площади тела индексировать AVA у пациента с ожирением?
К идеальной площади поверхности тела; тот же принцип применяется при оценке пациента с клапанным протезом (публикация об оценке ЭхоКГ при ожирении, 2025).
Какие методы помогают при low-gradient AS?
Определение истинной AVA при нормальном трансаортальном потоке в покое и добутаминовая стресс-эхокардиография (DSE) для стратификации риска (BSE Guideline for AS, 2021).