Жёсткость селезёнки и печени при портальной гипертензии: WFUMB 2024
Клинический фокус WFUMB 2024
Обновление WFUMB Guidelines/Guidance on Liver Multiparametric Ultrasound, 2024 выделяет портальную гипертензию как отдельную область применения эластографии. Главная практическая идея: жёсткость печени отражает фиброз и синусоидальный компонент сопротивления, а жёсткость селезёнки лучше связана с портосистемной гемодинамикой и гиперспленизмом. Поэтому LSM и SSM не конкурируют, а дополняют друг друга при compensated advanced chronic liver disease, cACLD.
Клинически значимая портальная гипертензия, CSPH, определяется как HVPG ≥10 мм рт.ст. В рутинной практике HVPG выполняется не всегда, поэтому WFUMB 2024 поддерживает интеграцию эластографии с критериями Baveno VII для rule-out и rule-in CSPH, а также для отбора пациентов на эндоскопию.
Где применимы пороги Baveno VII
Числовые пороги относятся прежде всего к компенсированному течению хронического заболевания печени. Они не должны механически применяться при декомпенсации, выраженном остром повреждении печени, холестазе, застойной гепатопатии, инфильтративных процессах или технически сомнительном измерении. Отдельно важно, что наиболее жёстко валидированы пороги транзиентной эластографии; для point shear wave elastography и 2D shear wave elastography значения зависят от производителя и протокола.
WFUMB подчёркивает: заключение должно отвечать не только на вопрос сколько кПа, но и на вопрос можно ли применить к этому пациенту конкретный клинический алгоритм.
Основные пороги LSM и SSM
| Задача | Критерий | Интерпретация | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Исключить cACLD | LSM при транзиентной эластографии <10 кПа | cACLD маловероятна при отсутствии других клинических или визуализационных признаков | Не заменяет клиническую оценку |
| Подозревать cACLD | LSM 10–15 кПа | Значение совместимо с cACLD и требует сопоставления с этиологией и лабораторией | Серые зоны требуют динамики и контекста |
| Высоко вероятная cACLD | LSM >15 кПа | cACLD высоко вероятна | Повышение LSM возможно не только из-за фиброза |
| Rule-out CSPH | LSM ≤15 кПа и тромбоциты ≥150×10^9/л | CSPH маловероятна | Критерий Baveno VII для компенсированной болезни |
| Rule-in CSPH | LSM ≥25 кПа | CSPH вероятна в валидированных этиологических группах cACLD | Особая осторожность при ожирении и вне валидированных популяций |
| Промежуточная зона с высокой вероятностью CSPH | LSM 20–25 кПа и тромбоциты <150×10^9/л или LSM 15–20 кПа и тромбоциты <110×10^9/л | Вероятность CSPH не ниже 60% | Нужна клиническая стратификация, а не бинарный ответ |
| SSM для rule-out CSPH | SSM <21 кПа | CSPH маловероятна при вирус-ассоциированной cACLD | Порог относится к транзиентной эластографии |
| SSM для rule-in CSPH | SSM >50 кПа | CSPH вероятна при вирус-ассоциированной cACLD | Не универсальный порог для всех SWE-систем |
| Низкая вероятность варикозов высокого риска | SSM ≤40 кПа | Может поддержать решение об отсрочке эндоскопии у отобранных пациентов | Применять вместе с LSM, тромбоцитами и клиническим сценарием |
Печёночная жёсткость: что она даёт
LSM остаётся базовым неинвазивным тестом при cACLD. Значение <10 кПа помогает исключить продвинутую хроническую болезнь печени, 10–15 кПа формирует зону подозрения, а >15 кПа делает cACLD высоко вероятной. Для портальной гипертензии главное практическое разделение другое: ≤15 кПа при тромбоцитах ≥150×10^9/л против ≥25 кПа.
При LSM ≥25 кПа вероятность CSPH достаточна для клинического rule-in в группах, где критерий валидирован. При LSM ниже этого уровня нельзя автоматически считать риск низким: тромбоцитопения переводит пациента в промежуточную или высоковероятную категорию.
Зачем измерять селезёнку
SSM отражает изменения в портальной системе иначе, чем LSM. При прогрессировании портальной гипертензии селезёнка становится более жёсткой вследствие венозного застоя, ремоделирования ткани и иммунно-гематологических изменений. Поэтому SSM может быть особенно полезна там, где LSM попадает в серую зону.
WFUMB 2024 подчёркивает, что наибольшая доказательная база для числовых порогов SSM относится к транзиентной эластографии. Для вирус-ассоциированной cACLD SSM <21 кПа помогает исключить CSPH, а SSM >50 кПа — подтвердить её. Это не означает, что 21 и 50 кПа можно переписать в заключение для любой 2D-SWE-системы.
Варикозы и решение об эндоскопии
Критерии Baveno VII в изложении WFUMB 2024 связывают LSM, тромбоциты и SSM с риском варикозов, требующих внимания. Если пациент не является кандидатом на неселективные бета-блокаторы, эндоскопический скрининг показан при LSM ≥20 кПа или тромбоцитах ≤150×10^9/л. Напротив, низкая LSM в сочетании с сохранным числом тромбоцитов поддерживает стратегию наблюдения без немедленной эндоскопии.
SSM добавляет вторую линию стратификации: SSM ≤40 кПа указывает на низкую вероятность варикозов высокого риска. Практически это полезно у пациентов, которые по LSM и тромбоцитам находятся около границы решения, но интерпретация должна быть осторожной и метод-специфичной.
Методика и качество измерений
В протоколе следует фиксировать метод эластографии, аппарат, датчик, анатомическую зону, успешность измерения и причины ограничений. Для печени предпочтительно стандартизованное измерение в правой доле через межрёберный доступ с избеганием крупных сосудов, капсулы и очаговых изменений. Для селезёнки критичны межрёберное окно, достаточный объём паренхимы и отсутствие выраженных артефактов от рёбер и дыхания.
Отчёт только с одной цифрой без указания метода клинически неполноценен. Формулировка SSM 42 кПа имеет разный вес в зависимости от того, получена ли она транзиентной эластографией или иной SWE-технологией.
Как писать заключение
Оптимальное заключение для портальной гипертензии должно включать четыре блока: LSM в кПа, SSM в кПа при наличии качественного окна, число тромбоцитов и применимость критериев Baveno VII. Например: LSM соответствует rule-in CSPH по критерию ≥25 кПа или LSM ≤15 кПа при тромбоцитах ≥150×10^9/л соответствует rule-out CSPH. Если данные попадают в промежуточную зону, это нужно прямо указать.
Не стоит писать цирроз исключён только на основании низкой жёсткости или портальная гипертензия доказана при технически ненадёжной SSM. Корректнее использовать вероятностные формулировки: признаки в пользу CSPH, CSPH маловероятна по критериям Baveno VII, результат вне валидированного диапазона применения.
Практический алгоритм
- Подтвердить, что речь идёт о компенсированной хронической болезни печени и нет очевидных факторов ложного повышения жёсткости.
- Выполнить LSM валидированным методом и сопоставить с тромбоцитами.
- Если LSM ≤15 кПа и тромбоциты ≥150×10^9/л, указать rule-out CSPH.
- Если LSM ≥25 кПа, указать rule-in CSPH при подходящей этиологии и клиническом контексте.
- В серой зоне добавить SSM, особенно при вирус-ассоциированной cACLD.
- Для риска варикозов учитывать LSM ≥20 кПа, тромбоциты ≤150×10^9/л и SSM ≤40 кПа как признак низкой вероятности варикозов высокого риска.
Главные ловушки
Первая ловушка — перенос порогов транзиентной эластографии на 2D-SWE без валидации. Вторая — игнорирование тромбоцитов: LSM сама по себе не полностью описывает портальную гипертензию. Третья — применение критериев Baveno VII к декомпенсированным пациентам как к скрининговой популяции. Четвёртая — заключение без клинического действия: врач должен понять, исключена ли CSPH, подтверждена ли она или требуется дальнейшая стратификация.
WFUMB 2024 фактически переводит эластографию из описательного режима в алгоритмический: LSM отвечает за вход в cACLD и первичную оценку CSPH, SSM уточняет портальную гемодинамику и риск варикозов, а тромбоциты связывают ультразвуковые данные с клиническим решением.
Частые вопросы
Можно ли использовать пороги SSM 21, 40 и 50 кПа для 2D-SWE?
Нет автоматически. В WFUMB 2024 эти пороги приведены в контексте транзиентной эластографии; для pSWE и 2D-SWE значения зависят от системы и требуют метод-специфичной валидации.
Какой самый практичный критерий исключения CSPH?
LSM ≤15 кПа при транзиентной эластографии вместе с тромбоцитами ≥150×10^9/л. Такой результат соответствует rule-out CSPH по Baveno VII в применимой популяции cACLD.
Когда SSM особенно полезна?
При промежуточных значениях LSM и тромбоцитов, а также при оценке риска варикозов высокого риска. При вирус-ассоциированной cACLD SSM <21 кПа поддерживает rule-out CSPH, >50 кПа — rule-in CSPH, а ≤40 кПа указывает на низкую вероятность варикозов высокого риска.