Комплекс интима-медиа (КИМ/ТИМ): техника измерения, нормы и отличие от бляшки
Что показывает ультразвук: феномен двойной линии
Гистологически стенка артерии состоит из трёх слоёв: интима, медиа и адвентиция. Ультразвук визуализирует не сами слои, а их границы — так называемый феномен двойной линии. Измеряемый комплекс интима-медиа (КИМ) складывается из интимы и медии.
Техника измерения
Корректное измерение выполняется по следующим правилам:
• По дальней стенке ОСА, приблизительно за 1 см проксимальнее бифуркации.
• В прямом сегменте без бляшек.
• Строго в конце диастолы (по ЭКГ).
• Только методом edge-detection: ручной калипер недопустим, поскольку даёт одну точку, обладает плохой воспроизводимостью и систематически завышает результат.
Согласно консенсусу ASE (2020), при характеристике бляшки измерение начинается в той же плоскости, что и измерение ТКИМ сонной артерии, что необходимо для согласованности при определении бляшки, превышающей пороговое значение ТКИМ >1,5 мм. Для стандартизации измерение может проводиться из любого сегмента длинной и короткой оси сонной артерии (bulb, ICA, CCA), при этом проекция и сегмент указываются в протоколе.
Индекс качества (QI)
Доверять измерению следует только при хорошем индексе качества (QI) — малом разбросе значений по сердечным циклам. При недостаточном QI исследование необходимо переснять.
КИМ и бляшка — разные находки
Бляшка является отдельной находкой и в КИМ не входит. Согласно Mannheim Consensus (2011), бляшка определяется как фокальная структура, вдающаяся в просвет артерии как минимум на 0,5 мм или на 50 % от окружающего значения КИМ, либо демонстрирующая толщину >1,5 мм при измерении от границы медиа-адвентиция до границы интима-просвет.
| Критерий бляшки (Mannheim, 2011) | Значение |
|---|---|
| Фокальное вдавление в просвет | ≥ 0,5 мм |
| Относительно окружающего КИМ | ≥ 50 % |
| Абсолютная толщина | > 1,5 мм |
Пороговые нормы
Норма оценивается по возрастно-половым перцентилям: значение выше 75-го перцентиля трактуется как повышенный риск. Грубый клинический ориентир верхней границы у людей среднего возраста — около 0,9 мм, однако к нему следует относиться как к приблизительному.
Пример формулировки заключения: на дальней стенке ОСА с обеих сторон IMTmean около 0,93–0,95 мм при IMTmax до 1,1 мм, бляшки не визуализируются — это трактуется как утолщение КИМ выше возрастной нормы, признак раннего сосудистого ремоделирования; рекомендуются коррекция факторов риска и повторная оценка через 1–2 года.
Сосудистый возраст
Из возрастных перцентилей КИМ выводят наглядный для пациента показатель — сосудистый (артериальный) возраст. Сосудистый возраст и ожидаемая КИМ рассчитываются через регрессию.
Особенности у детей
У детей стенка тонкая, и абсолютные значения КИМ значительно ниже взрослых; они закономерно растут с возрастом и размерами тела. Поэтому взрослые перцентили и пороги КИМ (а также авторская Z-оценка КИМ для взрослых) к детям не применяются.
Частые вопросы
Где и когда именно измерять КИМ?
По дальней стенке ОСА, приблизительно за 1 см проксимальнее бифуркации, в прямом сегменте без бляшек, строго в конце диастолы по ЭКГ.
Почему нельзя мерить ручным калипером?
Ручное измерение даёт одну точку, имеет плохую воспроизводимость и систематически завышает результат. Используется только автоматический edge-detection.
С какого порога находка считается бляшкой, а не КИМ?
По Mannheim Consensus (2011): фокальное вдавление ≥0,5 мм, либо ≥50 % от окружающего КИМ, либо толщина >1,5 мм. Бляшка в КИМ не входит.
Какая верхняя граница нормы КИМ?
Норма — по возрастно-половым перцентилям (>75-го перцентиля = повышенный риск). Грубый клинический ориентир у среднего возраста — около 0,9 мм, но приблизительно.
Можно ли применять взрослые пороги КИМ у детей?
Нет. У детей стенка тоньше, значения ниже и растут с возрастом; взрослые перцентили, пороги и Z-оценка КИМ к детям не применяются.