Степень стеноза ВСА: скоростные критерии дуплекса (ПСС, КДС, ВСА/ОСА) vs NASCET/ECST и консенсус SRU
Почему процент стеноза не считают в 2D-режиме
Процент стеноза (по NASCET или ECST) — это анатомическое измерение остаточного просвета относительно опорного диаметра, и устанавливается оно лучевыми методами: рентгеноконтрастной ангиографией (DSA), КТ-ангиографией (КТА) или МР-ангиографией (МРА). Не указывайте в заключении процент стеноза, полученный обмером просвета в 2D-режиме, — это ограничение метода, а не задача дуплекса. Степень стеноза в дуплексе формулируют по гемодинамике (скорости + соотношение ВСА/ОСА + EDV + турбулентность). Если точный процент меняет тактику — подтверждайте его КТА/МРА.
NASCET vs ECST
Метод NASCET сравнивает стенозированный просвет с нормальным просветом дистального отдела ВСА, тогда как ECST определяет степень стеноза относительно исходного просвета. Использование двух разных ангиографических методологий в начале (NASCET и ECST) стало основным источником исходной неопределённости при разработке валидных универсальных критериев дуплекса. Современные скоростные критерии выведены под метод NASCET — считайте процент по NASCET, не смешивая с ECST; смешение методов — частый источник «завышенных» стенозов и необоснованных решений об операции. Согласно рекомендациям ESC 2024, использовать метод ECST для оценки стеноза ВСА не рекомендуется.
Скоростные критерии: SRU и модификация IAC 2021
Классические критерии SRU 2003 (PSV 125/230) на практике систематически завышают степень стеноза относительно NASCET. Порог PSV 125 см/с для ≥50% избыточно чувствителен и недостаточно специфичен — данные исследований показали, что порог 125 см/с не позволяет адекватно различать поражения ВСА ниже и выше 50%. Действующая модификация IAC 2021 поднимает порог ≥50% до PSV 180 см/с.
| Степень стеноза ВСА | PSV (SRUCC) | Дополнительные критерии |
|---|---|---|
| 50–69% (умеренный) | ≥125–230 см/с (SRUCC); >180 см/с (Gornik et al.) | PSV >125 см/с + ВСА/ОСА >2 |
| ≥70% (тяжёлый) | >230 см/с | При критериях SRUCC — переоценка, консенсус отсутствует |
| ≥50% (IAC 2021, действующий) | PSV поднят до 180 см/с | SRU завышает степень |
Данные по источнику: ESC 2024, Table 10 — Peak systolic velocity criteria for grading ICA stenosis. Ультразвуковые критерии включают пороговые значения PSV, EDV и соотношения PSV ВСА/ОСА.
Решение по совокупности признаков
Скорость растёт со степенью стеноза, но разброс велик даже в ВСА. Поэтому степень определяют не по одной PSV, а по совокупности: PSV + соотношение ВСА/ОСА + EDV + постстенотическая турбулентность + дистальные эффекты (tardus-parvus). Соотношение ВСА/ОСА особенно ценно при ненадёжной абсолютной скорости.
Отдельные ситуации: субокклюзия может давать низкую скорость — её нельзя принять за норму или окклюзию, используйте чувствительные режимы. Протяжённый и тандемный стенозы занижают PSV — опирайтесь на ВСА/ОСА, турбулентность и дистальную кривую, измеряйте длину бляшки; при несоответствии — КТА/МРА (видит весь сосуд). В стентах пороги выше — применяйте стент-специфичные, локально валидированные критерии.
Требования к заключению (IAC-VT 2024)
Стандарты IAC-VT (2024) требуют в заключении подтверждать тяжесть, локализацию, протяжённость и по возможности этиологию стеноза изображениями и спектрами, а в интерпретации использовать скорости, соотношение ВСА/ОСА, анализ формы спектра и данные В-режима/цвета. Различайте DR (по диаметру) и AR (по площади): критерии привязаны к DR по NASCET; указывайте способ и метод, не смешивая DR с AR. Описывайте бляшку (эхогенность I–V, поверхность, изъязвление) и геометрию («концентрическое» или «эксцентрическое») — морфология уточняет риск помимо процента.
Частые вопросы
Можно ли указывать в заключении процент стеноза, измеренный в 2D-режиме?
Нет. Процент стеноза (NASCET/ECST) — анатомическое измерение, устанавливаемое лучевыми методами (DSA/КТА/МРА). В дуплексе степень формулируют по гемодинамике; обмер просвета в 2D — ограничение метода.
Какой метод расчёта — NASCET или ECST — использовать при сопоставлении с ангиографией?
NASCET. Скоростные критерии выведены под NASCET; смешение с ECST — частый источник завышенных стенозов. По ESC 2024, ECST для оценки стеноза ВСА не рекомендован.
Почему в модификации IAC 2021 подняли порог PSV для ≥50%?
Критерии SRU систематически завышают степень относительно NASCET, а порог PSV 125 см/с избыточно чувствителен и недостаточно специфичен. Действующая модификация IAC 2021 поднимает порог ≥50% до 180 см/с.
Когда особенно важно соотношение ВСА/ОСА?
При ненадёжной абсолютной скорости, а также при протяжённых и тандемных стенозах, которые занижают PSV. В таких случаях опираются на ВСА/ОСА, турбулентность и дистальную кривую.
Что делать при субокклюзии ВСА с низкой скоростью?
Низкая скорость при субокклюзии не должна быть принята за норму или окклюзию. Используйте чувствительные режимы; при несоответствии — КТА/МРА, визуализирующие весь сосуд.