Венозный рефлюкс нижних конечностей: провокационные пробы, пороги патологического рефлюкса и оценка клапанов
Суть метода
Если тромбоз — это про проходимость, то рефлюкс — про работу клапанов. Несостоятельные клапаны пропускают кровь ретроградно, и под действием гравитации развивается хроническая венозная недостаточность: от варикоза и отёков до трофических язв. Главная задача дуплекса — не просто увидеть рефлюкс, а правильно его спровоцировать (без провокации несостоятельный клапан можно не заметить), измерить длительность ретроградного потока, определить источник и описать находку на языке классификации СЕАР.
Положение пациента и техника
Рефлюкс оценивают стоя на венозной платформе (опора на здоровую ногу) или сидя со свешенными ногами; положение лёжа неприемлемо. Контрольный объём устанавливают на 1–2 см дистальнее клапана, угол коррекции <60°, используется низкий фильтр. Линейный датчик 7–12 МГц.
Провокационные пробы
Всю поверхностную венозную систему исследуют начиная с СФС с применением пробы Вальсальвы и мануальной дистальной компрессии. По сегментам:
- СФС — проба Вальсальвы (оценка терминального клапана);
- Стволы, притоки, перфоранты — дистальная компрессия с отпусканием (дистальное усиление).
Маневр Параны (Parana) — измерение венозного потока в стресс-тестах с расчётом индекса динамического рефлюкса; прост, воспроизводим, не требует оборудования.
Пороги патологического рефлюкса (SVS/AVF, международный консенсус)
Рефлюкс измеряют как длительность ретроградного потока от начала до прекращения после провокации.
| Вена | Порог патологического рефлюкса |
|---|---|
| Поверхностные (БПВ, МПВ, ASV) и притоки | >0,5 с |
| Перфоранты | >0,5 с (по части документов 0,35–0,5 с) |
| Берцовые и глубокая вена бедра | >0,5 с |
| Бедренная и подколенная (глубокие магистральные) | >1,0 с |
Несостоятельный перфорант
Определяют по совокупности признаков: диаметр >3,5 мм в покое, наружный (из глубокой в поверхностную) рефлюкс >0,5 с и — для «патологического» по SVS/AVF — расположение под зажившей или открытой язвой (класс C5–C6).
Пример описания
Сильное заключение содержит длительность рефлюкса с указанием пробы по каждому сегменту, источник, состояние глубокой системы и итоговую формулу СЕАР. Пример: левая БПВ в сафенном компартменте — диаметр 6,9 мм (средняя треть бедра), 10,2 мм (уровень колена), дилатация ствола; рефлюкс 1,1 с (стоя, дистальное усиление). СФС — проба Вальсальвы, рефлюкс 0,7 с (несостоятельность терминального клапана). Передняя подкожная вена (ASV): диаметр 3,0 мм, собственный «глаз сафены», рефлюкса нет (здоровый ствол). Отдельно указывают глубину вены <5 мм для термоабляции.
Дополнительные плетизмографические показатели
При фотоплетизмографии/воздушной плетизмографии используют: PPG VRT <20 с; APG FT <25 с; FR >2 мл/с; RV >20–35%. FT короче 10 с указывает на тяжёлый рефлюкс, короче 25 с — на лёгкий-умеренный. FR >2 мл/с свидетельствует о венозной недостаточности; RV% >20–35% ассоциирован с повышенным амбулаторным венозным давлением.
Частые вопросы
Почему нельзя оценивать рефлюкс лёжа?
Положение лёжа неприемлемо. Рефлюкс оценивают стоя на венозной платформе с опорой на здоровую ногу либо сидя со свешенными ногами.
Какую пробу применять для СФС, а какую для стволов?
Для СФС — пробу Вальсальвы (оценка терминального клапана), для стволов, притоков и перфорантов — дистальную компрессию с отпусканием (дистальное усиление).
Какой порог рефлюкса для глубоких магистральных вен?
Для бедренной и подколенной вен порог патологического рефлюкса >1,0 с; для берцовых и глубокой вены бедра — >0,5 с (SVS/AVF).
Как определить несостоятельный перфорант?
По совокупности: диаметр >3,5 мм в покое, наружный рефлюкс >0,5 с и расположение под зажившей или открытой язвой (C5–C6) — для «патологического» по SVS/AVF.
Какие технические параметры важны при измерении рефлюкса?
Контрольный объём на 1–2 см дистальнее клапана, угол <60°, низкий фильтр, датчик 7–12 МГц, вертикальное положение пациента.