Трактовка снижения жёсткости печени (LSM) после противовирусной терапии
Ключевой принцип интерпретации
По данным EFSUMB Guidelines (Update 2017, Dietrich et al.), диагностическая точность и пороговые значения жёсткости печени при транзиентной эластографии (ТЕ) могут различаться у нелеченых и леченых пациентов с хроническими гепатитами В и С. Этот аспект следует учитывать при интерпретации результатов эластографии.
Даже при снижении жёсткости печени на фоне противовирусной терапии остаётся неизвестным, отражает ли это регресс заболевания. Поэтому изменения LSM не должны влиять на клиническую тактику.
Рекомендация EFSUMB (Update 2017)
RECOMMENDATION 25: изменения LSM на фоне терапии HBV не должны менять стратегию ведения пациента (например, наблюдение по поводу возникновения ГЦК у пациентов из группы риска) — LoE 2b, GOR B; сильный консенсус (16/0/0, 100 %).
Практический вывод: даже при регистрации падения показателей жёсткости скрининг ГЦК у пациентов из группы риска прекращать или ослаблять нельзя.
Данные о регрессе фиброза и цирроза
В цитируемой во фрагментах литературе указаны публикации о регрессе цирроза на фоне терапии тенофовиром дизопроксил фумаратом при хроническом гепатите В (Marcellin P. et al., Lancet 2013) и о регрессе цирроза у пациентов с гепатитом С при устойчивом вирусологическом ответе после противовирусной терапии (Akhtar E., Manne V., Saab S., Liver Int 2015). Однако прямая связь снижения LSM с гистологическим регрессом в приведённых фрагментах не подтверждается как основание для изменения тактики.
Технические факторы, влияющие на LSM при повторном измерении
Для корректной интерпретации динамики важно исключить внепечёночные причины изменения показателя. Из фрагментов известно, что на жёсткость печени влияет приём пищи: стандартизированный приём пищи изменяет LSM у пациентов с ХГС на разных стадиях фиброза (Arena U. et al., Hepatology 2013) и повышает жёсткость у пациентов с циррозом и портальной гипертензией (Berzigotti A. et al., PLoS One 2013). Поэтому исследование выполняется натощак.
Условия воспроизводимости измерения
Согласно примеру протокола (point SWE / ElastPQ):
- Натощак ≥ 4 часов
- Положение лёжа на спине, правая рука за головой
- Межрёберный доступ, правая доля (сегменты V–VIII)
- Глубина зоны интереса 1–3 см от капсулы (капсула не включается)
- 10 измерений, критерий надёжности IQR/Med ≤ 30 %
Причины неприемлемого качества (следует указывать): ожирение, асцит, холестаз, сердечная недостаточность, воспалительный эпизод.
Ориентировочные пороги (EFSUMB, ElastPQ)
| Стадия | Порог |
|---|---|
| F0–F1 | < 7,0 кПа |
| F ≥ 2 | ≥ 7,0 кПа |
| F ≥ 3 | ≥ 9,0–9,5 кПа |
| F4 (цирроз) | ≥ 12,0–13,0 кПа |
Точные пороги варьируются по этиологии (при АБП и холестазе выше, при НАЖБП ниже). Дополнительно, как отмечено выше, пороги у леченых пациентов могут отличаться от таковых у нелеченых.
Частые вопросы
Можно ли по снижению LSM говорить о регрессе фиброза?
Нет. По EFSUMB (Update 2017) неизвестно, отражает ли снижение LSM под терапией регресс заболевания, поэтому такой вывод делать нельзя.
Нужно ли менять тактику ведения при падении жёсткости на фоне терапии HBV?
Нет. Согласно Рекомендации 25 EFSUMB (LoE 2b, GOR B, сильный консенсус 100 %), изменения LSM не должны менять стратегию ведения, включая наблюдение за возникновением ГЦК.
Отличаются ли пороги LSM у леченых и нелеченых пациентов?
Да. По EFSUMB (Update 2017) точность и пороговые значения ТЕ могут различаться у нелеченых и леченых пациентов с гепатитами В и С; это учитывают при интерпретации.
Какие технические факторы искажают повторное измерение LSM?
Приём пищи повышает жёсткость печени (Arena 2013; Berzigotti 2013), поэтому измерение выполняют натощак ≥ 4 часов. Также качество снижают ожирение, асцит, холестаз, сердечная недостаточность, воспалительный эпизод.
Какой критерий надёжности измерения при point SWE?
IQR/Med ≤ 30 % при 10 успешных измерениях (по рабочему протоколу ElastPQ).