SWE-пороги фиброза печени при MASLD и вирусных гепатитах: WFUMB 2024

Что изменило обновление WFUMB 2024

WFUMB 2024 обновил руководство 2018 года по ультразвуковой эластографии печени и сделал акцент не на «универсальном METAVIR по одному числу», а на клинической интерпретации жесткости печени с учетом этиологии, качества измерений и вероятности компенсированного продвинутого хронического заболевания печени — cACLD. Для практической работы наиболее важны пороги pSWE/2D-SWE в кПа и м/с: около 7 кПа для значимого фиброза, <9 кПа для исключения cACLD, >13 кПа для ее подтверждения и >17 кПа для подозрения на клинически значимую портальную гипертензию.

Основные пороги pSWE/2D-SWE

MASLD/МАСБП: как применять пороги

При MASLD жесткость печени зависит не только от фиброза. На результат влияют активность стеатогепатита, выраженность стеатоза, индекс массы тела, техническое окно, воспаление, холестаз и застойная гемодинамика. Поэтому WFUMB 2024 рекомендует использовать SWE как часть мультипараметрического ультразвукового и клинико-лабораторного алгоритма.

В практическом протоколе при MASLD целесообразно не писать «F2» или «F3» как окончательный диагноз по одному измерению. Более корректно: «жесткость печени соответствует диапазону значимого фиброза», «cACLD маловероятна», «значение в серой зоне 9–13 кПа» или «cACLD вероятна». Такой язык снижает риск гипердиагностики цирроза при воспалительном или метаболическом обострении.

Вирусные гепатиты B и C

При хронических вирусных гепатитах связь между LSM и фиброзом лучше валидирована, чем при MASLD, но и здесь стадирование не должно быть механическим. Некро-воспалительная активность, повышение трансаминаз, холестаз и постпрандиальное состояние могут завышать жесткость. После успешной противовирусной терапии снижение LSM может отражать уменьшение воспаления, а не только регресс коллагенового фиброза.

Для HBV/HCV порог около 7 кПа служит ориентиром значимого фиброза, <9 кПа помогает исключить cACLD, а >13 кПа поддерживает диагноз продвинутого хронического заболевания печени. При значениях >17 кПа нужно активно искать признаки портальной гипертензии, особенно при тромбоцитопении и спленомегалии.

pSWE и 2D-SWE: что указывать в заключении

В заключении необходимо указывать метод: pSWE или 2D-SWE, аппарат и датчик, единицы измерения, медиану LSM, число валидных измерений и критерии качества, если они доступны на системе. Нельзя переносить пороги бездумно между VCTE, pSWE и 2D-SWE: WFUMB рассматривает их как разные технологии с близкой, но не идентичной доказательной базой.

Если аппарат выводит скорость в м/с, не стоит вручную «улучшать» протокол пересчетом в кПа без понимания алгоритма производителя. В клинической статье допустимо ориентироваться на пары кПа/м/с, приведенные в консенсусе, но в протоколе лучше сохранять исходные единицы прибора.

Требования к качеству измерений

SWE выполняется натощак, в межреберном доступе, в правой доле, вдали от крупных сосудов, капсулы и очаговых образований. Измерение проводят при спокойной задержке дыхания, без глубокого вдоха и без компрессии датчиком. При ожирении, узких межреберьях, выраженном стеатозе и асците вероятность технической ошибки выше.

Повторное исследование показано, если значение не согласуется с клиникой: например, LSM >13 кПа при нормальных тромбоцитах, отсутствии спленомегалии и низком FIB-4; или наоборот LSM <9 кПа при явных УЗ-признаках портальной гипертензии. В таких случаях WFUMB-подход требует не «выбора любимого числа», а повторной верификации качества и комплексной оценки.

Как формулировать стадию фиброза

Оптимальная формулировка — вероятностная. Пример: «2D-SWE печени: медиана 8,2 кПа. Значение выше ориентира значимого фиброза, но ниже порога исключения/подтверждения cACLD; рекомендована корреляция с FIB-4, тромбоцитами и этиологией». Для 11 кПа: «диапазон 9–13 кПа, серая зона cACLD». Для 15 кПа: «значение выше порога >13 кПа, cACLD вероятна».

Такой формат полезнее, чем категоричное «F3» или «F4», особенно при MASLD. Для вирусных гепатитов допускается сопоставление с METAVIR, но клиническое решение все равно должно учитывать активность заболевания и терапевтический статус.

Типичные ловушки интерпретации

• Острое воспаление: повышение АЛТ/АСТ может завышать LSM.
• Холестаз: механическая или внутрипеченочная задержка желчи увеличивает жесткость независимо от фиброза.
• Застойная печень: правожелудочковая недостаточность и венозный застой дают ложное повышение.
• Еда перед исследованием: постпрандиальный кровоток повышает жесткость, поэтому требуется исследование натощак.
• Очаговые изменения: измерения рядом с опухолью, кистой, сосудом или капсулой невалидны для диффузного фиброза.

Клинический вывод

Для врача УЗ-диагностики обновление WFUMB 2024 задает понятную шкалу: около 7 кПа — значимый фиброз, <9 кПа — cACLD маловероятна, 9–13 кПа — неопределенный диапазон, >13 кПа — cACLD вероятна, >17 кПа — риск клинически значимой портальной гипертензии. При MASLD и вирусных гепатитах эти значения следует использовать как стандартизированную клиническую стратификацию, а не как автоматическую морфологическую стадию без учета контекста.