Протокол УЗИ органов брюшной полости: шаблон описания и заключения для врача
Основа документирования
По AIUM Practice Parameter for Documentation of an Ultrasound Examination (2025 Revision), протокол должен содержать идентифицирующие данные и тело отчёта с описанием исследования. Мандаторные поля представлены ниже.
Обязательные административные поля
| Поле | Источник |
|---|---|
| Имя направившего врача (ordering provider) | AIUM, 2025 |
| Расположение УЗ-учреждения и контактные данные | AIUM, 2025 |
| Релевантная клиническая информация: показание к исследованию и/или актуальный код МКБ | AIUM, 2025 |
| Дата и время исследования | AIUM, 2025 |
| Конкретное выполненное УЗ-исследование | AIUM, 2025 |
| Указание метода при использовании эндокавитарных техник | AIUM, 2025 |
Идентификация (EFSUMB, 2022)
Согласно EFSUMB Position Paper (2022), обязательное содержание отчёта включает: 1) идентификацию учреждения (название больницы/практики, направившего врача и исследователя); 2) идентификацию пациента (фамилия, имя, пол, дата рождения; в стационаре адрес может заменяться внутренним номером карты).
Тело отчёта
По AIUM (2025), тело отчёта должно содержать описание исследования, включая: описание выполненных исследований и/или процедур; комментарии по компонентам обследования в соответствии с релевантным(и) профильным(и) стандартом(ами).
Письменный запрос на исследование
ACR-AIUM-SPR-SRU (2023) требует, чтобы письменный или электронный запрос на УЗИ брюшной полости и/или забрюшинного пространства содержал достаточную информацию для обоснования медицинской необходимости и корректного выполнения и интерпретации. Обоснование включает: 1) признаки и симптомы и/или 2) релевантный анамнез (в том числе известные диагнозы).
Форматы отчёта
По EFSUMB (2022), конвенциональные отчёты пишутся развёрнутыми предложениями с фиксированными формулировками для нормальных и патологических находок. Структурированные отчёты с цифровыми «шаблонами» стандартизируют и упрощают документирование, иногда заменяя предложения короткими фразами.
Формулировки заключения
Конкретные пороговые значения и нормативные критерии для органов брюшной полости в предоставленных фрагментах не приведены — [уточнить] по профильному стандарту ACR-AIUM-SPR-SRU (2023).
Частые вопросы
Какие поля обязательны в протоколе УЗИ?
По AIUM (2025): направивший врач, расположение и контакты учреждения, клиническая информация/показание либо код МКБ, дата и время, конкретное исследование, а при эндокавитарных техниках — указание метода.
Что должен содержать письменный запрос на УЗИ брюшной полости?
По ACR-AIUM-SPR-SRU (2023) — информацию, обосновывающую медицинскую необходимость: признаки и симптомы и/или релевантный анамнез, включая известные диагнозы.
Чем структурированный отчёт отличается от конвенционального?
По EFSUMB (2022) конвенциональный отчёт — развёрнутые предложения с фиксированными формулировками; структурированный использует цифровые шаблоны и короткие фразы, стандартизируя документ.
Какие данные пациента обязательны?
По EFSUMB (2022): фамилия, имя, пол, дата рождения; в стационаре адрес может заменяться внутренним номером карты.
Есть ли в источниках нормативы размеров органов?
В предоставленных фрагментах конкретные пороги и нормы для органов брюшной полости не приведены — требуется уточнение по профильному стандарту [уточнить].