УЗ-признаки разрыва ротаторной манжеты: дифференциация полного, частичного разрыва и тендиноза
Методика оценки надостного сухожилия
Начальную оценку надостного сухожилия следует проводить в длинной оси, поскольку при этом визуализируются три поверхности манжеты (суставная, бурсальная, большой бугорок) и характерные костные контуры, что необходимо для точной классификации разрыва. Все выявленные изменения должны подтверждаться в двух плоскостях.
Полнотолщинный (полный) разрыв
Разрывы, охватывающие всю толщину и ширину сухожилия ротаторной манжеты, считаются полнотолщинными. Разрывы сухожилия выглядят как анэхогенные или гипоэхогенные дефекты, при этом острые разрывы чаще анэхогенны за счёт жидкости. По мере увеличения разрыва развиваются ретракция сухожилия и потеря его объёма с уплощением нормальной выпуклой формы верхней поверхности. Полнотолщинные разрывы, расположенные спереди, ассоциированы с ретракцией сухожилия, атрофией мышцы и распространением с течением времени. Ретракция нескольких сухожилий возникает при расхождении концов на 2–4 см. Частота разрывов в порядке убывания: надостная, подостная, подлопаточная и очень редко малая круглая мышца.
Большое количество жидкости в субакромиально-субдельтовидной сумке снижает возможность визуализации полнотолщинного разрыва.
Частичный (неполнотолщинный) разрыв
Частичный разрыв затрагивает одну поверхность сухожилия. Гипоэхогенные вогнутые разрывы бурсальной поверхности — второй по частоте тип частичных разрывов манжеты. Косвенным признаком служит неровность передней части большого бугорка (встречается примерно в 75% частичных разрывов): кортикальные дефекты, фрагментация и/или остеофиты. Также отмечается снижение толщины сухожилия. Жидкость в области сухожилия бицепса указывает на возможный разрыв суставной поверхности.
Тендиноз
Тендиноз проявляется утолщённым гипоэхогенным сухожилием с пятнистыми и линейными участками более выраженной гипоэхогенности. Градируется как лёгкий, умеренный или тяжёлый по степени утолщения, гипоэхогенности и утраты нормального фибриллярного рисунка. Измерение толщины сухожилия, как правило, малополезно ввиду отсутствия чётких ориентиров и зависимости толщины от размеров пациента. Кортикальная неровность в области прикрепления возникает при более тяжёлых степенях тендиноза.
Дифференциация разрыва и тендиноза
В отличие от фокальных гипоэхогенных зон отложения протеогликанов, которые могут имитировать внутрисубстанциональные разрывы, истинные разрывы более линейны, более гипоэхогенны/анэхогенны, с более чётким контуром и сопровождаются потерей объёма сухожилия. Неинтрасубстанциональные разрывы распознаются по изменению контура сухожилия, ретракции, жидкостному промежутку и потере объёма.
| Признак | Тендиноз | Разрыв |
|---|---|---|
| Эхогенность | Гипоэхогенность, пятнистая/линейная | Более гипоэхогенный/анэхогенный |
| Контур | Менее чёткий | Более линейный, более чёткий |
| Объём сухожилия | Утолщение | Потеря объёма |
| Контур/ретракция | Изменения контура при тяжёлых степенях | Изменение контура, ретракция, жидкостный промежуток |
Ловушки визуализации
Анизотропия — основной артефакт: сухожилия манжеты имеют изогнутый ход и склонны к анизотропии; при неперпендикулярном положении датчика сухожилие выглядит изо- или гипоэхогенным относительно мышцы, имитируя тендиноз или частичный разрыв. Другие имитаторы: интерфейсы сухожилий с прилежащими структурами; сухожильное межпространство в интервале манжеты (между передним краем надостной и длинной головкой бицепса — преодолевается распознаванием овоидной формы сухожилия бицепса); зона перехода надостная–подостная (относительно гипоэхогенна за счёт переплетения волокон); фиброхрящевое прикрепление (энтезис — может имитировать авульсивный разрыв); мышечно-сухожильное соединение. Всю патологию следует подтверждать в двух плоскостях.
УЗИ и МРТ имеют сопоставимую точность в выявлении и измерении разрывов ротаторной манжеты; метаанализ 65 статей также показал сопоставимую чувствительность и специфичность.
Частые вопросы
Какой основной УЗ-признак отличает полный разрыв от частичного?
Полнотолщинный разрыв охватывает всю толщину и ширину сухожилия с анэхогенным/гипоэхогенным дефектом, ретракцией и уплощением нормальной выпуклости; частичный затрагивает лишь одну поверхность (суставную или бурсальную).
Как отличить истинный разрыв от фокального тендиноза?
Разрывы более линейны, более гипоэхогенны/анэхогенны, с более чётким контуром и сопровождаются потерей объёма сухожилия, тогда как отложения протеогликанов при тендинозе дают менее чёткие гипоэхогенные зоны.
Как часто встречается неровность большого бугорка при частичных разрывах?
Неровность передней части большого бугорка (кортикальные дефекты, фрагментация, остеофиты) встречается примерно в 75% частичных разрывов.
Что может имитировать частичный разрыв на УЗИ?
Анизотропия из-за изогнутого хода сухожилий, зона перехода надостная–подостная (гипоэхогенна за счёт переплетения волокон), интерфейсы с прилежащими структурами. Патологию подтверждают в двух плоскостях.
Как жидкость в сумке влияет на диагностику?
Большое количество жидкости в субакромиально-субдельтовидной сумке снижает возможность визуализации полнотолщинного разрыва; жидкость у сухожилия бицепса указывает на возможный разрыв суставной поверхности.