EULAR 2023: Подагра және кристалды артропатиялардағы УДЗ және DECT

EULAR құжатының клиникалық мағынасы

EULAR 2023 ұсыныстары практикалық олқылықты жабады: подагра, CPPD және BCP ауруларында УДЗ, DECT, рентгенография, КТ және МРТ-ны зерттеу емес, клиникалық сценарийде қалай қолдану керектігі. Құжат синовиальды сұйықтықтың микроскопиясын алмастырмайды, бірақ визуализация диагнозды растауға, кристалдардың ауыртпалығын, қабынуды, құрылымдық зақымдануды және емдеу динамикасын бағалауға қалай көмектесетінін көрсетеді.

УДЗ-диагностика дәрігері үшін басты қорытынды: УДЗ подагра және CPPD кезінде беткі және периартикулярлы кристалды депозиттерді анықтаудың бірінші қатарлы әдісі ретінде қарастырылады. DECT натрий моноурат депозиттерін визуализациялау үшін подагра кезінде ең нақты пайдалы, бірақ стандартталған протоколды және клиникалық интерпретацияны талап етеді.

Жалпы принциптер: EULAR визуализациядан не күтеді

Құжатта 5 жалпы принцип тұжырымдалған. Олардың практикалық мазмұны төрт тапсырмаға келтіріледі: кристалдарды анықтау, қабынуды көру, құрылымдық зақымдануды бағалау және инвазивті процедураларға көмектесу. Әдісті таңдау клиникалық сұраққа, орналасуға, қолжетімділікке, маманның тәжірибесіне және балама диагноздың ықтималдығына байланысты.

EULAR маңызды ескертуі: сурет клиникадан бөлек түсіндірілмеуі керек. Бірдей гиперэхогенді фокус типтік подагра, остеоартрит, жарақаттан кейінгі өзгерістер немесе инфекциялық артритке күдік кезінде әртүрлі мағынаға ие болуы мүмкін. Диагностикалық белгісіздік және артроцентез мүмкіндігі болған жағдайда синовиальды сұйықтықты талдау басымдыққа ие.

Подагра: УДЗ және DECT негізгі әдістер ретінде

Подаграға күдік болған жағдайда EULAR УДЗ және DECT-ті натрий моноурат депозиттерін анықтаудың ең ақпараттық әдістері ретінде бөліп көрсетеді. УДЗ-де үш топ белгісін мақсатты түрде іздеу керек: double contour sign, тофустар және агрегаттар. Қосымша эрозиялар, экссудат, синовиальды гипертрофия және қабыну белсенділігінің белгілері ретінде энергетикалық допплер бағаланады.

Double contour sign — гиалинді шеміршектің беткі контуры бойынша гиперэхогенді сызық, шеміршек бетіне кристалдардың шөгуіне сәйкес келеді. Оны интерфейс артефактымен ажырату маңызды: нақты белгі инсонация бұрышы өзгергенде сақталады және шеміршек бетінде орналасады, оның ішінде емес. Тофус әдетте гиперэхогенді және гипоэхогенді компоненттері бар шектелген гетерогенді түзілім ретінде көрінеді, кейде акустикалық көлеңкесі және перифериялық анэхогенді жиегі бар.

Қашан тән визуализация жеткілікті, ал қашан пункция қажет

EULAR логикасына сәйкес, клиникалық тұрғыдан ықтимал подаграсы бар науқаста тән УДЗ немесе DECT белгілері диагностикалық сенімділікті айтарлықтай арттырады. Бұл әсіресе буынды пункциялау қиын болғанда, науқас қазірдің өзінде қабынуға қарсы терапия алып жатқанда немесе техникалық тұрғыдан кристалдарды алу мүмкін болмағанда маңызды.

Алайда визуализация септикалық артритке күдік, атиптік көрініс, анық себепсіз бірінші ауыр моноартрит немесе клиника мен суреттің сәйкес келмеуі жағдайында пункцияны жоққа шығармайды. Мұндай жағдайларда УДЗ кристалдарды іздеуде ғана емес, сонымен қатар инені минималды экссудатқа, кіші буынға немесе периартикулярлы жинақталуға бағыттауда пайдалы.

CPPD: УДЗ-де не іздеу керек

Кальций пирофосфатының кристалды шөгінділер ауруында EULAR УДЗ және рентгенографияны перифериялық көріністерді визуализациялаудың негізгі әдістері ретінде қарастырады. Классикалық рентгенологиялық табылыс — хондрокальциноз, бірақ УДЗ гиалинді шеміршекте, фиброзды шеміршекте, сіңірлерде және байламдарда шөгінділерді нақты уақытта көруге мүмкіндік береді.

Подаградан негізгі айырмашылығы: CPPD кезінде гиперэхогенді қосындылар әдетте шеміршек немесе фиброхрящ құрылымының ішінде орналасады, оның беткі контурында емес. Тізе буынында менискілер мен гиалинді шеміршекті бағалау орынды; білезік аймағында — үшбұрышты фиброзды-шеміршекті кешен; сәйкес клиникада — басқа симптоматикалық аймақтар. КТ CPPD-нің аксиалды локализацияларында пайдалы болуы мүмкін, онда УДЗ анатомиялық шектеулі.

BCP ауруы: УДЗ және рентгенографияның рөлі

BCP ауруы негізгі кальций фосфаттарымен, соның ішінде гидроксиапатитті шөгінділермен байланысты. Клиникада бұл жиі периартикулярлы кальцификаттар, кальцифицирующая тендинопатия, бурсит немесе иық пен басқа буындар айналасындағы жедел қабыну эпизодтары. EULAR мұндай кальцификаттарды анықтаудың практикалық әдістері ретінде УДЗ және рентгенографияны көрсетеді.

УДЗ жұмсақ тіндерді бағалауда артықшылық береді: кальцификаттың сіңірде немесе бурсада орналасуын, перифокальды экссудаттың, допплер бойынша гиперемияның және механикалық қақтығыстың болуын анықтауға болады. Рентгенография тығыз кальцификаттарды жақсы көрсетеді және негізгі әдіс ретінде ыңғайлы. МРТ асқынулар мен дифференциалды диагностика үшін пайдалы, бірақ өзі кристалдардың түрін анықтаудың оңтайлы әдісі емес.

Әдістер бойынша практикалық кесте

Подаграны емдеуді бақылау

Ұсыныстардың жеке практикалық құндылығы — подагра кезінде уратты шөгінділердің ауыртпалығын бақылау құралдары ретінде УДЗ және DECT танылуы. Бұл визуализация клиникалық бағалау мен ураттардың зертханалық бақылауын алмастырады дегенді білдірмейді. Бірақ ұзақ уратты төмендететін терапия кезінде double contour sign, тофустар және DECT-дегі шөгінділердің азаюы кристалдардың еруінің объективті дәлелі бола алады.

Дұрыс динамика үшін протокол қайталанатын болуы керек: бірдей буындар мен сіңірлер, бірдей жазықтықтар, тофустарды екі жазықтықта бекіту, допплер белсенділігі мен экссудатты сипаттау. Қорытындыда депозиттер, қабыну және құрылымдық зақымдану белгілерін бөлу жақсы, себебі олар әртүрлі жылдамдықпен өзгереді.

УДЗ-қорытындыны қалай қалыптастыру керек

Кристалды артропатияға күдік болған жағдайда оңтайлы қорытынды «гиперэхогенді қосындылардың» сипаттамасы емес, клиникалық сұраққа жауап болуы керек. Подагра үшін double contour sign, тофустар, агрегаттар, эрозиялар және белсенді синовиттің бар-жоғын көрсету керек. CPPD үшін — кальцификаттардың шеміршек немесе фиброхрящқа қатысты орналасуын. BCP үшін — кальцификаттың сіңірмен, бурсамен немесе периартикулярлы тіндермен байланысын.

Егер белгілер спецификалық болмаса, бұл тікелей көрсетілуі керек: «УДЗ-көрінісі кристалды шөгінділерге сенімсіз», «сенімді шөгінділерсіз қабыну синовитінің белгілері», «сәйкес клиникада CPPD мүмкін». Мұндай тіл EULAR тәсіліне сәйкес келеді: визуализация диагноз ықтималдығын арттырады немесе төмендетеді, бірақ жалған анықтықты тудырмауы керек.

Интерпретациядағы негізгі қателіктер

• Инсонация бұрышы өзгергенде және басқа жазықтықта тексерусіз хрящ интерфейс артефактысын double contour sign ретінде қабылдау.
• Кез келген кальцификатты подагра ретінде сипаттау: CPPD және BCP кезінде депозиттердің таралуы басқаша.
• Теріс рентгенография бойынша подагра немесе CPPD-ні жоққа шығару.
• Допплер-сигналды артриттің кристалды табиғатының дәлелі деп санау: бұл қабыну белгісі, кристалл түрі емес.
• Инфекцияға күдік немесе диагностикалық маңызды экссудат болған жағдайда навигациялық пункцияны орындамау.