Инфантильная гемангиома vs сосудистая мальформация: допплеровская дифдиагностика по ISSVA
Классификация сосудистых аномалий (ISSVA)
Выделяют два основных типа сосудистых аномалий: сосудистые опухоли и сосудистые мальформации. К сосудистым опухолям относят инфантильную гемангиому (проявляется после рождения; цикл: пролиферация → стабилизация → инволюция) и врождённую гемангиому (присутствует при рождении, включая быстро инволютирующие формы). Инфантильная гемангиома — доброкачественная сосудистая опухоль из пролиферирующих эндотелиальных клеток, а не мальформация.
УЗ-картина инфантильной гемангиомы
Инфантильная гемангиома описывается как солидное, обычно гиперэхогенное образование с лобуляцией и иногда видимыми интралезиональными сосудами. При цветовом допплере — как правило высокая сосудистая плотность с низкоскоростным (low-flow) характером потока, реже встречается высокоскоростной паттерн. По другому источнику — смешанное гипер- и гипоэхогенное образование с малым числом или отсутствием видимых сосудов, но с усиленным потоком при цветовом или энергетическом допплере. Гистологически: мелкие сосуды с увеличенным стромальным компонентом. По мере инволюции образование приобретает нечёткие границы и менее выраженную васкуляризацию.
УЗ-картина сосудистых мальформаций
Внутримышечные сосудистые мальформации имеют гетерогенный вид с вариабельной эхогенностью (от гипо- до изо- и гиперэхогенной), часто инфильтрируют мягкие ткани. Типичны анэхогенные или гипоэхогенные каналы с потоком при цветовом/энергетическом допплере; поток может быть очень медленным и трудноразличимым без аугментации мануальной компрессией.
Венозная мальформация очень похожа на гемангиому: медленный или отсутствующий поток при цветовом допплере, при этом ожидается артериальное кровоснабжение; наличие 1–2 артерий не означает высокоскоростного образования. Венозная мальформация (VVM) представлена синусоидальными пространствами со сниженным стромальным компонентом; могут выявляться флеболиты (чаще в медленнопоточных образованиях). Медленный поток нередко лучше виден на серошкальном изображении как движение эхосигналов (to-and-fro) содержимого.
Ключевые допплеровские дифференциальные признаки
| Признак | Инфантильная гемангиома | Сосудистая (венозная) мальформация |
|---|---|---|
| Эхоструктура | Солидная, обычно гиперэхогенная, ± лобуляция | Гетерогенная, анэхогенные/гипоэхогенные каналы или кистозные пространства |
| Сосудистая плотность | Обычно высокая | Вариабельная; строма со снижением сосудистого компонента |
| Характер потока | Низкоскоростной (реже высокоскоростной) | Медленный или отсутствующий поток на ЦДК |
| Флеболиты | [уточнить] | Могут выявляться, чаще при медленном потоке (VVM) |
| Медленный поток | Оценка ЦДК/ЭДК | Лучше виден на серошкале как to-and-fro движение содержимого |
Методика допплеровской оценки
Васкуляризацию оценивают в серошкальном, цветовом и энергетическом режимах. Серошкала полезна для оценки медленного венозного потока; цветовой допплер определяет направление потока, но менее чувствителен, чем энергетический; энергетический допплер не оценивает направление; спектральный анализ анализирует паттерн потока. Необходимо использовать минимальное давление датчика, чтобы не сдавить сосуды. Отмечают, преимущественно центральный или периферический паттерн васкуляризации, организованный или хаотичный, либо смешанный.
Для всех сосудистых аномалий определяют: размер и локализацию, преобладающий сосудистый тип (артериальный/венозный/капиллярный), соотношение сосудистой и стромальной ткани, наличие тромбов или флеболитов, характеристики потока и множественность очагов.
Артериовенозная мальформация
АВМ состоит преимущественно из расширенных сосудистых каналов с относительно небольшим объёмом стромы; пульсация может быть видна на серошкале, а цветовой допплер выявляет преимущественно артериальные каналы, указывающие на высокоскоростное образование, а не гемангиому. Гемангиомы, как правило, не имеют столь высокого кровотока. МРА лучше, чем УЗИ или МРТ, выявляет нидус, питающую артерию и дренирующую вену АВМ.
Ограничения метода
УЗ-признаки варьируют значительно, однако в большинстве случаев сосудистая аномалия может быть надёжно диагностирована при УЗИ. Диагноз основывается на совокупности признаков, а не на одном-двух. Дифференцировка гемангиомы и сосудистой мальформации только по изображению затруднена. Стромальный компонент часто содержит сосуды слишком мелкие для разрешения при УЗИ; для уточнения протяжённости и анатомии предпочтительны КТ/МРТ с контрастированием.
Частые вопросы
Как отличить инфантильную гемангиому от венозной мальформации по допплеру?
Гемангиома — солидное гиперэхогенное образование с высокой сосудистой плотностью и низкоскоростным потоком; венозная мальформация очень похожа, но даёт медленный или отсутствующий поток на ЦДК с ожидаемым артериальным кровоснабжением. Дифференцировка только по изображению затруднена и опирается на совокупность признаков.
Почему при мальформации кровоток может не определяться?
Поток бывает очень медленным. Его можно выявить, аугментируя кровоток мануальной компрессией, либо оценивая на серошкале движение эхосигналов содержимого (to-and-fro).
Что указывает на высокоскоростную АВМ, а не гемангиому?
Расширенные сосудистые каналы с малым объёмом стромы, видимая пульсация на серошкале и преимущественно артериальные каналы при цветовом допплере. Гемангиомы обычно не имеют столь высокого кровотока.
Какой режим допплера чувствительнее для медленного потока?
Энергетический допплер чувствительнее цветового в детекции потока, но не оценивает направление. Для медленного венозного потока полезна серошкала; направление оценивает цветовой допплер, паттерн — спектральный анализ.
О чём говорит наличие флеболитов?
Флеболиты чаще встречаются в медленнопоточных образованиях, таких как венозная мальформация, и могут давать акустическую тень.