Синдром большого вертела: тендинопатия ягодичных мышц vs вертельный бурсит на УЗИ
Клинический контекст
Синдром большого вертела (greater trochanteric pain syndrome) объединяет патологию сухожилий ягодичных мышц и бурситы вертельной области. Вопрос, лежащий в основе дифференциальной диагностики, сформулирован в литературе прямо: «bursitis or tendinopathy?» (Ruta S, Quiroz C, Marin J, et al. Ultrasound evaluation of the greater trochanter pain syndrome). УЗИ применяется как метод первичной оценки с корреляцией с МРТ, хирургическими и гистологическими данными (Kong A, Vander Vliet A, Zadow S; Fearon AM, et al.).
Тендинопатия ягодичных мышц
Сухожилия средней и малой ягодичных мышц прикрепляются к большому вертелу. По общим УЗ-критериям тендинопатии (вне проверенной базы Медтрейн) характерны:
- Утолщение сухожилия;
- Гипоэхогенность — диффузная или очаговая;
- Утрата фибриллярного рисунка — продольные волокна перестают дифференцироваться;
- Кальцинаты — гиперэхогенные включения при хроническом процессе;
- Костные изменения энтезиса — кортикальная нерегулярность у прикрепления.
Оценка МРТ- и УЗ-признаков gluteal tendinopathy при данном синдроме подтверждена литературно (Kong A, et al. MRI and US of gluteal tendinopathy in greater trochanteric pain syndrome).
Вертельный бурсит
Бурсит визуализируется как растянутая сумка с жидкостным содержимым. В атласе прямо показан пример: «Longitudinal US shows a distended subgluteus medius bursa deep to a normal gluteus medius tendon [and] the greater trochanter» (Griffith JF) — то есть растянутая субглютеальная сумка при интактном сухожилии. Такая находка указывает на бурсит без сопутствующей тендинопатии.
Роль допплерографии
ЦДК помогает подтвердить активное воспаление сумки: при остром бурсите отмечается перибурсальная гиперемия — «significant hyperemia of the peribursal soft tissues, consistent with acute inflammation» (Griffith JF). При выраженном воспалении описывается «severe peripheral hyperemia» с последующим подтверждением характера содержимого при аспирации.
Сравнительная таблица
| Признак | Тендинопатия ягодичных мышц | Вертельный бурсит |
|---|---|---|
| Основной субстрат | Сухожилие (утолщение, гипоэхогенность, утрата фибриллярности) | Растянутая сумка с жидкостью |
| Состояние сухожилия | Патологически изменено | Может быть нормальным (distended bursa deep to a normal tendon) |
| ЦДК | [уточнить] | Перибурсальная гиперемия при остром воспалении |
Технический нюанс сканирования
При оценке сухожилий важно исключить артефакт анизотропии: при неперпендикулярном падении луча волокнистая структура выглядит ложно гипоэхогенной, имитируя тендинопатию. Для устранения — наклон датчика (heel-toe manoeuvre, 5–15°); если «находка» исчезает при наклоне, это артефакт, а не патология.
Частые вопросы
Как отличить бурсит от тендинопатии при синдроме большого вертела?
При бурсите визуализируется растянутая сумка с жидкостью, часто на фоне нормального сухожилия; при тендинопатии изменено само сухожилие (утолщение, гипоэхогенность, утрата фибриллярного рисунка).
Что дает ЦДК при вертельном бурсите?
При остром воспалении определяется перибурсальная гиперемия мягких тканей, соответствующая острому воспалению; при выраженном процессе — тяжелая периферическая гиперемия.
Может ли сухожилие быть нормальным при бурсите?
Да. В атласе описан пример растянутой субглютеальной сумки, расположенной глубже нормального сухожилия средней ягодичной мышцы.
Как не спутать тендинопатию с артефактом анизотропии?
Наклонить датчик на 5–15° (heel-toe manoeuvre): при перпендикулярном падении луча ложная гипоэхогенность исчезает — значит, это артефакт, а не патология.
Сопоставляется ли УЗИ с хирургией и гистологией при этом синдроме?
Да, в литературе оценивалась корреляция УЗ-данных с хирургическими и гистологическими находками (Fearon AM, et al.).