УЗ-навигация внутрисуставных инъекций и блокад: техники in-plane и out-of-plane

Два базовых доступа

Игольные доступы делятся на два типа. При in-plane (длинная ось) игла направляется параллельно длинной оси датчика и звукового луча, при этом вся игла, включая её кончик, видна на всём протяжении процедуры (Fig. 9.1). Это позволяет в реальном времени корректировать угол и глубину по мере продвижения иглы. In-plane является предпочтительным методом в большинстве ситуаций, так как непрерывная визуализация всей иглы, кончика и цели минимизирует осложнения и повышает точность по сравнению с out-of-plane.

При out-of-plane (короткая ось) кончик иглы виден только вблизи цели, но путь иглы от точки вкола до цели короче. Этот доступ технически сложнее в освоении и выполнении.

Сравнение доступов

Показания к out-of-plane

Out-of-plane применяют, когда цель очень поверхностна — например при наведении иглы в мелкие суставы кисти и стопы. По данным AIUM, доступ используют для поверхностных инъекций с минимальным окружением мягких тканей, а также для внутрисосудистого позиционирования иглы или катетера. Out-of-plane также полезен, когда на пути in-plane располагаются структуры (нервы), которые необходимо обойти. Out-of-plane обеспечивает менее стабильную визуализацию иглы по сравнению с in-plane; клиницист должен владеть обеими техниками.

Подтверждение положения кончика иглы

Вне зависимости от выбранного доступа, после того как игла достигла цели, важно повернуть датчик на 90 градусов для подтверждения точной локализации кончика иглы. На изображении в реальном времени необходимо убедиться, что кончик находится внутри сустава. В идеале кончик должен лишь пройти сквозь синовиальную оболочку и располагаться в поверхностной части сустава — это минимизирует повреждение суставного хряща, губы или внутрикапсульной связки.

Техника и типичные ошибки

Иглу продвигают свободной рукой (free-hand) под контролем в реальном времени. Ключевой принцип: чтобы увидеть кончик иглы, датчик должен быть точно совмещён с ходом иглы. Если из-за коррекции область интереса перестаёт визуализироваться, иглу следует извлечь и ввести заново. При сохраняющейся девиации в качестве крайней меры можно использовать игольный проводник (needle guide).

Синовиальную оболочку трудно отделить от субсиновиального жира при отсутствии выпота в суставе. Контакт кончика иглы с хрящом не вреден, однако нельзя вдавливать иглу в хрящ — кончик позиционируют на поверхности суставного хряща. Часто можно найти «голую зону» (bare area) между капсулой и хрящом, где удобно расположить кончик. При умеренном или большом выпоте перед инъекцией жидкость аспирируют. Следует избегать введения воздуха, промывая шприц и трубку инъектатом. Свободный ток жидкости в сустав при низком давлении и минимальном дискомфорте пациента подтверждает внутрисуставное положение кончика иглы.

Примеры планирования доступа (плечевой сустав)

При инъекции в поддельтовидную/субакромиальную сумку предпочтителен in-plane: датчик в сагиттальной плоскости, игла входит сзади наперёд, нацеливаясь на растянутую часть сумки (Fig. 9.32); либо датчик в корональной плоскости, игла входит in-plane латерально-медиально (Fig. 9.33). При внутрибурсальной инъекции должно быть низкое сопротивление без скопления инъектата у кончика иглы. Для доступа с датчиком в корональной плоскости игла проходит поверхностно относительно акромиона латерально-медиально (Fig. 9.11); альтернативно — сагиттальная плоскость с иглой спереди назад (Fig. 9.12), что может быть затруднено при сужении суставной щели; также возможен out-of-plane с датчиком в корональной плоскости (Fig. 9.13). Планирование доступа выполняют с учётом нейроваскулярных структур и сухожилий на пути иглы; менее предпочтительные доступы используют, когда предпочтительный невозможен (инфекция мягких тканей на пути, повязка и т.д.).