УЗИ голеностопного сустава: протокол, связки, сухожилия, выпот

Место протокола в стандарте AIUM

AIUM Practice Parameter for the Performance of a Musculoskeletal Ultrasound Examination, 2023 задает общий стандарт выполнения мышечно-скелетного УЗИ: исследование должно быть клинически направленным, охватывать релевантные анатомические структуры, включать динамическую оценку, прицельную визуализацию зоны боли и документирование изображений, достаточных для интерпретации. Для голеностопного сустава это удобно переводится в зональный протокол: передний отдел, латеральный комплекс, медиальный комплекс и задний отдел.

AIUM не устанавливает универсальные числовые пороги для толщины сухожилий, объема выпота или степени повреждения связок голеностопа. Поэтому в протоколе предпочтительны описательные признаки: непрерывность волокон, эхогенность, контур, утолщение, локальная болезненность под датчиком, выпот, синовиальная пролиферация, гиперваскуляризация по допплеру, динамическая нестабильность и сравнение с противоположной стороной.

Датчик, позиционирование и документация

Используется высокочастотный линейный датчик; частота и фокус подбираются так, чтобы уверенно видеть поверхностные связки, сухожильные влагалища и кортикальный контур костных ориентиров. Гель или прокладка помогают избежать компрессии мелкого выпота и поверхностных мягкотканных структур.

Положение пациента меняют по зоне интереса: лежа на спине для переднего и медиального отделов, с внутренней или наружной ротацией стопы для латеральных и медиальных связок, лежа на животе или сидя для заднего отдела. Документируют продольные и поперечные срезы патологических структур, динамические кадры при подвывихе сухожилий или нестабильности, допплеровские изображения при синовите, теносиновите и энтезопатии.

Карта сканирования голеностопа

Передний отдел: суставной выпот и разгибатели

Передний доступ начинают с продольного среза по оси большеберцовой кости и таранной кости. Передний recessus оценивают на анэхогенное или гипоэхогенное содержимое, синовиальное утолщение, компрессibility и допплеровский сигнал. Небольшое количество жидкости может быть позиционно и клинически незначимым; важнее асимметрия, болезненность, синовиальная гиперемия и связь с травмой или воспалительным артритом.

Сухожилия передней группы оценивают в короткой и длинной оси: переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев. Признаки патологии: утрата фибриллярного рисунка, локальное утолщение, гипоэхогенные расщепления, жидкость во влагалище, болезненность при сонопальпации. При подозрении на передний импиджмент фиксируют остеофиты, синовиальную ткань и конфликт при тыльном сгибании.

Латеральный комплекс: связки и малоберцовые сухожилия

Латеральный отдел является ключевым при инверсионной травме. Передняя таранно-малоберцовая связка визуализируется между передним краем латеральной лодыжки и шейкой таранной кости. Описывают непрерывность, волокнистость, утолщение, гипоэхогенность, перифокальный отек и болезненность. При полном разрыве возможны дефект волокон, ретракция концов, гематома и патологическое раскрытие при динамической пробе.

Пяточно-малоберцовую связку ищут глубже и каудальнее, с учетом анизотропии и перекрытия малоберцовыми сухожилиями. Задняя таранно-малоберцовая связка оценивается при заднелатеральной боли или подозрении на более тяжелое повреждение комплекса. Малоберцовые сухожилия сканируют позади латеральной лодыжки и дистально: важно увидеть оба сухожилия в одном канале, исключить теносиновит, продольный split-разрыв, тендинопатию и динамический подвывих при активной эверсии или тыльном сгибании.

Медиальный отдел: дельтовидная связка и тарзальный канал

Медиальная боль после травмы требует оценки дельтовидной связки. УЗ-признаки повреждения аналогичны латеральным связкам: утолщение, снижение эхогенности, нарушение волокон, локальная жидкость и болезненность. При подозрении на нестабильность результат УЗИ описывают в связке с клиническим тестом и данными рентгенографии или МРТ, если они доступны.

Сухожилие задней большеберцовой мышцы — главный медиальный сухожильный ориентир. Его прослеживают за медиальной лодыжкой и дистальнее к ладьевидной кости; фиксируют теносиновит, тендинопатию, частичные дефекты, энтезопатические изменения и перитендинозный отек. Рядом оценивают сухожилия длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, а также мягкие ткани тарзального канала при соответствующей симптоматике.

Задний отдел и выпот

Задний recessus голеностопного сустава оценивают при задней боли, блокаде движений, подозрении на задний импиджмент или внутрисуставной выпот. Жидкость может лучше выявляться при изменении положения стопы и минимальном давлении датчиком. Следует отличать внутрисуставной выпот от жидкости в сухожильном влагалище длинного сгибателя большого пальца и от ретрокальканеального бурсита.

Ахиллово сухожилие описывают, если оно входит в клинический запрос или зона боли смещена к пяточному бугру, но протокол УЗИ голеностопа не должен сводиться только к ахиллову сухожилию. При заднем отделе важны также ос-тригонум-синдром, синовит, теносиновит длинного сгибателя большого пальца и признаки энтезопатии.

Как формулировать заключение

Заключение должно отвечать на клинический вопрос: есть ли разрыв связки, теносиновит, подвывих сухожилия, внутрисуставной выпот или признаки активного воспаления. Желательно указывать сторону, точную структуру, локализацию, характер повреждения, наличие динамической нестабильности, допплеровскую активность и сопутствующие изменения мягких тканей.

Корректная формулировка: «УЗ-признаки повреждения передней таранно-малоберцовой связки с частичным нарушением волокон, перифокальным отеком; небольшой выпот в переднем recessus; признаков подвывиха малоберцовых сухожилий при динамической пробе не получено». Некорректно ограничиваться фразой «растяжение связок» без указания конкретной связки и УЗ-критериев.

Ограничения метода

УЗИ хорошо показывает поверхностные связки, сухожилия, влагалища, бурсы, выпот и динамические феномены. Ограничения связаны с глубоко расположенными внутрисуставными структурами, костномозговым отеком, хондральными повреждениями и сложной посттравматической анатомией. В таких ситуациях УЗИ следует рассматривать как часть диагностического маршрута, а не как замену всем методам визуализации.