УЗИ кисти и лучезапястного сустава: протокол по компартментам

Цель протокола

УЗИ кисти и лучезапястного сустава — исследование поверхностных сухожилий, суставов, связок, нервов и мягких тканей в зоне клинического интереса. В AIUM Practice Parameter for the Performance of a Musculoskeletal Ultrasound Examination, 2023 подчеркивается, что сканирование опорно-двигательной системы должно быть адаптировано к клиническому вопросу, включать сравнение с контралатеральной стороной при необходимости и использовать динамические пробы, если они помогают подтвердить диагноз.

Для лучезапястной области наиболее практичен компартментный подход: сначала дорсальные разгибательные каналы, затем ладонная поверхность с карпальным каналом и каналом Гийона, после этого — суставные щели, связочный аппарат, кисть и пальцы. Такой порядок уменьшает риск пропустить теносиновит, разрыв сухожилия, ганглий, компрессионную нейропатию или синовит мелких суставов.

Аппаратура и базовая техника

Используется высокочастотный линейный датчик, выбранный так, чтобы обеспечить максимальное разрешение поверхностных структур при достаточной глубине обзора. Для очень поверхностных сухожилий и пальцев полезны обильный гель, подкладка или малая компрессия датчиком, чтобы не деформировать ганглии, синовиальные выпоты и мелкие сосудистые структуры.

Обязательны продольные и поперечные срезы. Сухожилия оценивают с учетом анизотропии: ложная гипоэхогенность исчезает при коррекции угла insonation. Цветовой или энергетический допплер применяют при подозрении на активный синовит, теносиновит, гиперемию мягких тканей, сосудистую мальформацию или осложнение после травмы. Динамическое сканирование выполняют при щелчках, подвывихе сухожилия, нестабильности, триггерном пальце и импинджменте.

Позиционирование и маршрут осмотра

Пациент располагает кисть на столе; запястье исследуют в нейтральном положении, сгибании, разгибании, радиальной и локтевой девиации по показаниям. Начинать целесообразно с зоны максимальной боли, затем пройти весь стандартный маршрут. При локальной находке ее документируют в двух ортогональных плоскостях, описывают связь с сухожилием, суставом, нервом, сосудом или костью.

Минимальный маршрут: дорсальная поверхность от лучевого края к локтевому, ладонная поверхность от карпального канала к каналу Гийона, дистальный лучелоктевой сустав, радиокарпальный и среднезапястный уровни, затем пястно-фаланговые и межфаланговые суставы при соответствующем запросе.

Дорсальная поверхность: 6 разгибательных компартментов

Дорсальный протокол строится от лучевой стороны к локтевой. В каждом канале оценивают контур удерживателя разгибателей, толщину и эхоструктуру сухожилий, жидкость в синовиальном влагалище, гиперемию, частичный или полный разрыв, подвывих, костные неровности и болезненность при соно-пальпации.

Для VI компартмента динамика особенно важна: сухожилие локтевого разгибателя запястья оценивают при пронации-супинации и локтевой девиации, если есть щелчок или боль по локтевому краю.

Ладонная поверхность: карпальный канал

Карпальный канал исследуют в поперечных и продольных срезах от проксимального входа к дистальному выходу. Оценивают срединный нерв, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, flexor pollicis longus, удерживатель сгибателей и содержимое канала. По AIUM принципиально описывать структуру нерва, его контур, эхогенность, взаимоотношение с окружающими тканями и признаки компрессии, если исследование выполняется по поводу нейропатии.

В протоколе фиксируют: локализацию максимального изменения нерва, уплощение или деформацию, нарушение фасцикулярного рисунка, гиперемию, синовит влагалищ сгибателей, объемное образование, ганглий, послеоперационные изменения. Числовые пороги площади срединного нерва в документе AIUM 2023 для этого протокола не приводятся, поэтому при их использовании в локальном учреждении следует указывать методику измерения и источник нормы отдельно.

Канал Гийона и локтевой край запястья

Канал Гийона осматривают на ладонно-локтевой поверхности. Определяют локтевой нерв и сосудистый пучок, крючок крючковидной кости, гороховидную кость и возможные причины компрессии: ганглий, посттравматическое изменение, тромбоз или аневризматическое расширение локтевой артерии, фиброзные изменения, мышечный вариант.

При жалобах на локтевую боль дополнительно оценивают дистальный лучелоктевой сустав, треугольный фиброзно-хрящевой комплекс в доступной для УЗИ части, VI компартмент, локтевую коллатеральную область запястья и прилежащие мягкие ткани. УЗИ не заменяет МРТ-оценку внутрисуставных фиброзно-хрящевых структур, но хорошо выявляет выпот, синовит, ганглии и динамическую нестабильность сухожилия.

Суставы и связки

Радиокарпальный, среднезапястный и дистальный лучелоктевой суставы оценивают на наличие выпота, синовиальной гипертрофии, эрозивных изменений доступных кортикальных поверхностей, остеофитов и внутрисуставных тел. Допплер помогает отличить активную васкуляризированную синовию от неактивного выпота или фиброзной ткани.

Дорсальные межкостные связки, включая область ладьевидно-полулунного интервала, осматривают в зоне доступности. При травме важны болезненность под датчиком, локальный выпот, нарушение волокон, костный отрывной фрагмент и динамическое расширение интервала, если оно визуализируется. Отрицательное УЗИ при сильном клиническом подозрении на внутрисуставной разрыв не исключает необходимость МРТ или артроскопической верификации.

Кисть и пальцы

На уровне пястно-фаланговых и межфаланговых суставов исследуют разгибательный аппарат, центральный пучок, боковые пучки, сагиттальные пучки, коллатеральные связки, волярные пластинки и сухожилия сгибателей. При воспалительных артропатиях протокол включает суставные щели и сухожильные влагалища в серой шкале и допплеровском режиме.

При подозрении на триггерный палец выполняют динамику сгибания и разгибания, оценивают сухожилие сгибателя, влагалище и область блоковидного аппарата. При травме пальца важно указать уровень повреждения, ретракцию видимых концов сухожилия, наличие гематомы, инородного тела, костного фрагмента и связь дефекта с зоной боли.

Что обязательно включить в заключение

• Сторона, зона исследования и клинический вопрос.
• Какие компартменты и структуры осмотрены.
• Локализация находки: поверхность, компартмент, уровень сустава или пальца.
• Эхоструктура сухожилия, наличие жидкости, синовии, гиперемии, разрыва или подвывиха.
• Состояние срединного и локтевого нервов при нейропатическом запросе.
• Наличие выпота, синовита, эрозивных изменений, ганглия, объемного образования или инородного тела.
• Результаты динамических проб и сравнения с противоположной стороной, если они выполнялись.

Типичные ошибки

Главная ошибка — описывать только место боли без системного прохода по соседним компартментам. Так можно пропустить сочетание ганглия с теносиновитом, патологию VI компартмента при локтевой боли или синовит сгибателей при симптомах карпального канала.

Вторая ошибка — принимать анизотропию за тендинопатию. Любая гипоэхогенная зона в сухожилии должна перепроверяться изменением угла датчика и продольным срезом. Третья ошибка — не выполнять динамику при жалобе на щелчок: подвывих сухожилия, импинджмент и триггерный механизм часто становятся очевидны только в движении.