УЗИ локтевого сустава: протокол, позиции и динамические пробы

Зачем нужен стандартизованный протокол

УЗИ локтевого сустава часто назначают при боли в области надмыщелков, травме сухожилий, подозрении на выпот, бурсит, компрессию локтевого нерва или щелкающий локоть. Стандартизация нужна не для формального перечисления картинок, а для воспроизводимости: один и тот же набор зон должен позволять проверить сустав, сухожилия, связки, нервы и околосуставные мягкие ткани.

В действующем параметре AIUM Practice Parameter for the Performance of a Musculoskeletal Ultrasound Examination, 2023 УЗИ опорно-двигательной системы описывается как исследование, выполняемое в зависимости от клинической задачи, с документированием релевантной анатомии и патологических изменений. Для локтя практически удобно использовать 4 анатомические зоны: переднюю, медиальную, латеральную и заднюю.

Общий алгоритм исследования

Исследование начинают с уточнения клинической задачи: боль, травма, ограничение движения, щелчок, неврологические симптомы, припухлость или контроль известного образования. Далее выполняют обзор зоны боли и стандартное сканирование локтя в продольной и поперечной плоскостях. Если симптом односторонний, полезно сравнить с противоположным локтем, особенно при вариантах строения, сомнительной гиперэхогенности сухожилия или динамической нестабильности нерва.

Датчик выбирают так, чтобы получить максимальное пространственное разрешение для поверхностных структур. Глубину, фокус, усиление и допплеровские настройки адаптируют к исследуемому объекту. Давление датчиком должно быть минимальным при оценке жидкости, бурсы, поверхностных вен и болезненных зон, иначе мелкий выпот или гиперемия могут быть недооценены.

Классификация зон локтя по протоколу

Передняя позиция

Передний доступ начинается с локтевой ямки. В продольной плоскости оценивают контуры плечевой, лучевой и локтевой костей в доступной зоне, передний суставной отдел и дистальное сухожилие двуглавой мышцы. В поперечной плоскости проверяют ход сухожилия, его прикрепление, окружающую клетчатку и возможную жидкость. При травме важно не ограничиваться местом боли: ретракция, гематома или частичный дефект могут располагаться проксимальнее зоны максимальной болезненности.

Передний отдел также удобен для оценки внутрисуставной жидкости, если она визуализируется в суставном recess. Допплер используют по клинической задаче: при подозрении на активный воспалительный процесс, гиперемию синовии или осложнение мягких тканей. В протоколе описывают наличие или отсутствие выпота, синовиального утолщения, дефекта сухожилия, перитендинозных изменений и болезненности при компрессии датчиком.

Медиальная позиция

Медиальный доступ ориентирован на медиальный надмыщелок. В продольной плоскости оценивают общее сухожилие сгибателей от костного прикрепления дистально, его фибриллярность, локальную болезненность и периэнтезальные изменения. Рядом визуализируют медиальный коллатеральный комплекс, прежде всего его доступные поверхностные компоненты. При травме или перегрузке протокол должен фиксировать сторону, точную локализацию и динамическую реакцию на нагрузку.

Кубитальный канал оценивают отдельно. Локтевой нерв прослеживают в поперечной плоскости проксимальнее, на уровне борозды и дистальнее канала, затем в продольной плоскости. В заключении не следует подменять описание несуществующими универсальными числовыми нормами: AIUM 2023 не задает для локтевого нерва в локте порог площади или диаметра. Значимы форма, эхоструктура, компрессия, болезненность, сравнение со здоровой стороной и динамическое смещение.

Латеральная позиция

Латеральный доступ включает латеральный надмыщелок, общее сухожилие разгибателей и радиокапителлярную зону. Сканирование выполняют по длинной оси сухожилия и поперечно, чтобы не принять анизотропию за патологическую гипоэхогенность. При латеральной боли документируют энтезис, толщину и структуру сухожильного массива описательно, наличие разрывов, кальцификатов, перифокальной жидкости или допплеровского сигнала при соответствующих настройках.

Связочный комплекс латеральной поверхности и кольцевая связка оцениваются в рамках доступной ультразвуковой анатомии. Если жалоба связана с нестабильностью или болезненным щелчком, статического изображения недостаточно: врач должен воспроизвести провоцирующее движение в безопасном объеме и показать, какая структура смещается или ущемляется.

Задняя позиция

Задний доступ фокусируется на сухожилии трицепса, олекраноне, заднем суставном отделе и локтевой сумке. Сухожилие трицепса исследуют продольно от мышечно-сухожильного перехода к прикреплению и поперечно по всей ширине. При травме описывают непрерывность волокон, ретракцию, гематому и вовлечение поверхностных мягких тканей.

Локтевая сумка в норме может быть невыраженной при отсутствии жидкости; при бурсите в протоколе отражают содержимое, стенку, перегородки, компрессибельность и допплеровские признаки воспаления. Задний суставной отдел оценивают на выпот и синовиальные изменения, особенно если клинически есть ограничение разгибания или боль в терминальных положениях.

Динамические пробы

Динамическая часть является ключевым преимуществом УЗИ локтя. Минимальный набор подбирают по жалобе: сгибание-разгибание для локтевого нерва и задних структур, вальгусная нагрузка для медиальной стороны, провокационные движения для латеральной боли или щелчка. Проба должна быть записана или задокументирована серией изображений до, во время и после движения.

При оценке локтевого нерва важно наблюдать его положение относительно медиального надмыщелка в ходе сгибания и разгибания. Описывают сохранение положения, подвывих, вывих, сопутствующее смещение медиальной головки трицепса и воспроизведение симптома. При медиальной нестабильности указывают, выполнялась ли нагрузочная проба и что изменилось относительно покоя и противоположной стороны.

Что обязательно включить в протокол

• Показание к исследованию и сторона.
• Тип исследования: полное по 4 зонам или фокусированное по клинической задаче.
• Перечень осмотренных зон: передняя, медиальная, латеральная, задняя.
• Описание сухожилий, связок, суставных recess, бурсы, нервов и мягких тканей, если они релевантны жалобе.
• Наличие выпота, синовиальных изменений, разрыва, тендинопатии, бурсита, объемного образования или динамической нестабильности.
• Результаты динамических проб и связь находки с воспроизведением боли или щелчка.
• Сравнение с контралатеральной стороной, если оно выполнялось.

Типичные ошибки

Главные ошибки при УЗИ локтя связаны с неполным охватом зон и отсутствием динамики. При латеральной боли часто оценивают только общее сухожилие разгибателей и пропускают радиокапителлярный сустав. При медиальной боли описывают только сухожилие сгибателей, но не проверяют локтевой нерв и реакцию на вальгусную нагрузку. При подозрении на бурсит чрезмерное давление датчиком может уменьшить видимый объем жидкости.

Еще одна ошибка — числовая категоризация без источника. Параметр AIUM 2023 задает требования к выполнению и документированию исследования, но не устанавливает универсальные миллиметровые пороги для локтевых сухожилий, связок, бурсы или локтевого нерва. Поэтому корректное заключение должно быть анатомически точным и воспроизводимым, а не основанным на неподтвержденных локальных «нормах».