УЗИ тазобедренного сустава у взрослых: протокол, выпот, синовит

Опора на первоисточник

Практический протокол УЗИ тазобедренного сустава у взрослых целесообразно строить по общему стандарту AIUM Practice Parameter for the Performance of a Musculoskeletal Ultrasound Examination, 2023. Документ описывает не отдельную «таблицу норм» для каждого сустава, а требования к выполнению мышечно-скелетного УЗИ: выбор датчика, сканирование в продольной и поперечной плоскостях, оценку суставов, сухожилий, мышц, связок, бурс, нервов, мягкотканных образований, использование динамических проб и допплера по клинической задаче.

Для взрослых это принципиально отличает исследование от УЗИ тазобедренных суставов младенцев по Graf: у взрослого не оценивают альфа- и бета-углы, а отвечают на клинический вопрос — есть ли выпот, синовит, бурсит, тендинопатия, разрыв, импиджмент мягких тканей или причина локальной боли.

Клинические задачи УЗИ ТБС у взрослых

Основные задачи: подтвердить или исключить внутрисуставной выпот; описать признаки синовиального утолщения и гиперваскуляризации; оценить сухожильно-мышечный аппарат вокруг сустава; выявить бурсит; локализовать болезненный участок перед пункцией или инъекцией; отличить суставную причину боли от периартикулярной.

УЗИ особенно полезно при боли в паховой области, латеральной боли над большим вертелом, подозрении на выпот после операции или травмы, при воспалительных артропатиях, болезненном щелчке, локальной припухлости, подозрении на патологию подвздошно-поясничного, ягодичных, приводящих сухожилий или проксимальных хамстрингов.

Техника исследования

AIUM рекомендует использовать датчик с максимально подходящей частотой для глубины и телосложения. У худощавых пациентов передние и латеральные структуры доступны линейным датчиком; при глубоком расположении сустава, выраженной мышечной массе или ожирении нужен датчик с большей глубиной проникновения. Частоту в заключении указывать не обязательно, но в локальном протоколе полезно фиксировать тип датчика и режимы.

Каждая симптомная зона оценивается в длинной и короткой осях. Изображения должны документировать нормальные и патологические структуры, а при неоднозначности — контралатеральное сравнение. Допплер применяют, когда требуется оценить воспалительную активность, гиперемию синовии, сосудистость мягкотканного образования или отличить жидкость от васкуляризованной ткани. Динамические пробы выполняют при щелчке, подвывихе сухожилия, импиджменте или боли, воспроизводимой движением.

Передний доступ: выпот и синовит

Ключевой доступ для выпота — передний, по длинной оси шейки бедренной кости. Ориентирами служат головка и шейка бедра, передняя капсула, подвздошно-поясничная мышца и сухожилие. В протоколе описывают передний суставной рецессус: есть ли анэхогенное или сложное жидкостное содержимое, деформация капсулы, синовиальное утолщение, внутрисуставные эхогенные включения, болезненность при компрессии датчиком.

AIUM 2023 не устанавливает универсальный числовой порог для диагноза выпота взрослого тазобедренного сустава. Поэтому не следует механически переносить в протокол локальные «нормы» без указания источника. Практически значимо указать: выпот отсутствует или присутствует; минимальный, умеренный или выраженный по визуальной оценке; однородный или сложный; есть ли синовиальная пролиферация и допплеровский сигнал. Если выполняется измерение глубины жидкостного слоя или капсульного выбухания, оно должно быть воспроизводимым, в той же плоскости и желательно с сравнением противоположной стороны.

Сухожилия и бурсы вокруг ТБС

Передний отдел включает подвздошно-поясничную мышцу и сухожилие, а также область подвздошно-поясничной бурсы. При боли в паху описывают утолщение, нарушение фибриллярности, частичный или полный разрыв, жидкость в бурсе, болезненность при компрессии и динамический конфликт сухожилия при движении.

Латеральный отдел — зона большого вертела. Здесь оценивают сухожилия средней и малой ягодичных мышц, кортикальный контур большого вертела, перитендинозную жидкость и вертельные бурсы. При латеральном болевом синдроме важно не ограничиваться словом «бурсит»: чаще требуется описать, есть ли тендинопатия, энтезопатия, кальцинаты, разрыв сухожилия, ретракция, атрофия мышечного брюшка или изолированная жидкость в бурсе.

Медиальный отдел исследуют при боли в приводящей группе: оценивают приводящие сухожилия, мышечные повреждения и область лонного сочленения в пределах доступности УЗИ. Задний отдел включает седалищный бугор, проксимальные сухожилия задней группы бедра, седалищную бурсу и зону седалищного нерва, если это соответствует жалобам.

Таблица протокола

Допплер и динамические пробы

Допплер не является «автоматическим» критерием артрита, но повышает ценность исследования при подозрении на активный синовит, инфекционный процесс, воспалительную артропатию или гиперваскулярное мягкотканное образование. Описывают не только факт сигнала, но и его расположение: в синовии, в стенке бурсы, перитендинозно или в мягких тканях.

Динамическая оценка нужна при симптоме щелчка, подозрении на подвижный конфликт подвздошно-поясничного сухожилия, провокации боли в латеральной зоне или оценке скольжения сухожилий. В протоколе фиксируют, воспроизводится ли клинический симптом во время манёвра и какая структура в этот момент смещается или конфликтует.

Как формулировать заключение

Оптимальное заключение должно быть коротким и клинически применимым. Пример структуры: «Передний рецессус правого ТБС: определяется выпот с неоднородным содержимым; синовиальная оболочка утолщена, при допплеровском исследовании васкуляризация повышена. Признаки тендинопатии сухожилия средней ягодичной мышцы без полного разрыва. Жидкость в вертельной бурсе. УЗ-признаки синовита правого ТБС и латерального болевого синдрома большого вертела».

Если выпота нет, это также должно быть явно указано: «УЗ-признаков выпота в переднем рецессусе не выявлено». При ограниченной визуализации нужно написать причину: глубокое расположение сустава, послеоперационные изменения, выраженный болевой синдром, невозможность динамической пробы.

Ограничения метода

УЗИ хорошо показывает жидкость, синовиальную оболочку, сухожилия, бурсы и поверхностные мягкие ткани, но ограничено для глубокой внутрикостной патологии, костного мозга, хряща в недоступных отделах и полной оценки вертлужной губы. При подозрении на остеонекроз, стресс-перелом, внутрикостную опухоль, сложную послеоперационную проблему или патологию, выходящую за пределы акустического окна, требуется другой метод визуализации.

Главная ошибка — подменять взрослый протокол детской схемой Graf или ограничиваться одной передней картинкой без оценки периартикулярных сухожилий. Вторая ошибка — использовать числовой порог выпота без указания валидированного источника. В рамках AIUM 2023 корректнее давать воспроизводимое описание и клинически ориентированную локализацию находки.