Синдром компрессии чревного ствола (MALS): дыхательная проба и пороги ПСС на дуплексе
Патофизиология и клинический контекст
MALS (median arcuate ligament syndrome) — экстравазальная компрессия чревной артерии срединной дугообразной связкой диафрагмы и/или волокнами чревного нервного сплетения. В норме связка проходит выше истока чревной артерии, однако при её низком положении или высоком отхождении артерии связка поджимает сосуд сверху, особенно на выдохе, когда диафрагма поднимается и связка смещается каудально. Отсюда ключевая черта — дыхательная зависимость. Болеют чаще молодые, нередко худые женщины; клинически — боль в животе, снижение массы тела, тошнота.
Дыхательная проба: методика
При MALS компрессия истока чревной артерии максимальна на выдохе и уменьшается при вдохе за счёт опущения диафрагмы. Соответственно PSV чревной артерии повышается на выдохе и снижается на вдохе — дуплекс легко фиксирует эти изменения. Обязательно измерять PSV в обеих фазах дыхания, поскольку экспираторная компрессия встречается у 13–51 % здоровых лиц, а по данным КТ/ангиографии 13–50 % пациентов с такой морфологией бессимптомны.
Дуплекс-критерии и пороги ПСС
| Критерий | Порог | Источник (по фрагментам) |
|---|---|---|
| Экспираторный PSV чревной артерии | >320–350 см/с | лекционный материал автора, SRU/EFSUMB |
| Падение PSV на вдохе | <200–250 см/с | лекционный материал автора, SRU/EFSUMB |
| Отношение выдох/вдох | ≥2,0 | лекционный материал автора, SRU/EFSUMB |
| ЧА/Ао | >3,0 | лекционный материал автора, SRU/EFSUMB |
| Фокальный стеноз истока | — | лекционный материал автора, SRU/EFSUMB |
| PSV >200 см/с на выдохе | Se 75 %, Sp 89 % | Applied Radiology; J Vasc Surg 2020 |
| Угол отклонения >50° + экспираторный PSV >350 см/с | Se 83 %, Sp 100 %, PPV 100 % | Gruber H. et al., Med Ultrason 2012 |
| Толщина связки | >4 мм аномальна | Applied Radiology; J Vasc Surg 2020; КТ-данные |
По данным Gruber H. et al. средний экспираторный PSV при MALS составил 425 см/с против 210 см/с в контроле.
Морфологические признаки на изображении
Характерна восходящая ангуляция или верхняя вдавленность на чревной артерии, обычно в пределах 5 мм от устья, что создаёт «крючковидный» вид (hooked appearance). Наибольшая степень компрессии — в конце выдоха; может сохраняться и в конце вдоха. При цветовом допплере возможны постстенотическая дилатация и/или турбулентность потока. Если индентация/ангуляция сохраняется в конце вдоха у симптомного пациента, диагноз MALS более достоверен.
Поддерживающие находки и смежные модальности
К дополнительным признакам относят постстенотическую дилатацию, ретроградное заполнение через верхнюю брыжеечную артерию и панкреатодуоденальную аркаду. На КТ/МРТ — крючковидный суженный проксимальный отдел чревной артерии с постстенотической дилатацией, коллатерали; сама связка считается аномальной при толщине >4 мм. При ЦСА наиболее информативна сагиттальная плоскость.
Ограничения метода
Диагноз MALS остаётся спорным и нестандартизированным. По когортным данным разрешение симптомов после операции достигается лишь у части пациентов (~29 %). Учитывая высокую долю бессимптомной компрессии у здоровых, дуплекс-критерии следует интерпретировать только в клиническом контексте с обязательной дыхательной пробой.
Частые вопросы
Какой экспираторный порог PSV использовать для диагностики MALS?
По лекционному материалу автора и SRU/EFSUMB — экспираторный PSV чревной артерии >320–350 см/с; порог >200 см/с на выдохе даёт Se 75 %, Sp 89 % (Applied Radiology; J Vasc Surg 2020).
Зачем измерять PSV на вдохе?
Экспираторная компрессия встречается у 13–51 % здоровых лиц, поэтому важно подтвердить дыхательную зависимость: падение PSV на вдохе <200–250 см/с или отношение выдох/вдох ≥2,0.
Какое сочетание признаков даёт максимальную специфичность?
Угол отклонения >50° в сочетании с экспираторным PSV >350 см/с: Se 83 %, Sp 100 %, PPV 100 % (Gruber H. et al., Med Ultrason 2012).
Как выглядит чревная артерия при MALS?
Характерна восходящая ангуляция/верхняя вдавленность в пределах 5 мм от устья — «крючковидный» вид; максимальная компрессия в конце выдоха, возможны постстенотическая дилатация и турбулентность.
Какая толщина срединной дугообразной связки считается аномальной?
>4 мм (Applied Radiology; J Vasc Surg 2020; подтверждается КТ-данными).