TCD-детекция право-левого шунта (пузырьковый тест) при ПФО: шкала Спенсера и международный консенсус
Физиологическая основа метода
При наличии право-левого шунта пузырьки минуют лёгочный фильтр и появляются в мозговых артериях, где регистрируются как микроэмболические сигналы (MES). Это и составляет суть пузырьковой пробы (bubble test, c-TCD). Метод не локализует шунт анатомически и не дифференцирует ПФО от иных право-левых сердечных шунтов; шкалы не предсказывают размер ПФО, а оценивают проводимость (conductance) — способность отверстия пропускать материал из венозного русла в мозг, зависящую от размера отверстия и градиента давления.
Методика
Контраст: ~9 мл физраствора вспенивают между двумя шприцами через трёхходовой кран (можно добавить каплю крови/воздуха для стойкости пузырьков), применяют также галактозные контрасты. Вводят в локтевую вену. По международному консенсусу для повышения чувствительности предпочтителен билатеральный мониторинг обеих СМА (либо СМА и основной артерии) фазированными датчиками 2 МГц. Протокол включает исследование в покое и при пробе Вальсальвы, окно наблюдения >30 с (по разным протоколам ~40 с), с оценкой времени появления сигналов.
Системы градации по числу MES
| Система | Градация |
|---|---|
| Международный консенсус | Категории 1–4: 0 / 1–10 / 11–25 / >25 или «занавес» (curtain) |
| Логарифмическая шкала Спенсера | 0–V |
В отчёте указывают использованную систему и наивысшую достигнутую градацию.
Особенности билатерального мониторинга
При билатеральном мониторинге порог между малым и средним шунтом смещают (ориентировочно с 10 на ~20 MES), так как сигналы считаются с двух сторон, — это оговаривают в заключении.
Постоянный и латентный шунт
Постоянный (permanent) шунт — MES появляются и в покое, и при Вальсальве; латентный (latent) — только при Вальсальве.
Структура заключения
Заключение пузырьковой пробы включает: наличие шунта; градацию (система + наивысшее значение); тип (постоянный/латентный); ориентировочный уровень; рекомендацию ЧПЭхоКГ. Положительная проба ведёт к эхокардиографии, а не к окончательному диагнозу типа дефекта, поскольку c-TCD не локализует шунт анатомически.
Частые вопросы
Какие две системы градации право-левого шунта применяют при c-TCD?
Международный консенсус (категории 1–4: 0 / 1–10 / 11–25 / >25 или «занавес») и логарифмическая шкала Спенсера (0–V). В отчёте указывают использованную систему и наивысшую достигнутую градацию.
Чем отличается постоянный шунт от латентного?
Постоянный (permanent) шунт — MES появляются и в покое, и при Вальсальве; латентный (latent) — только при пробе Вальсальвы.
Как меняется порог при билатеральном мониторинге?
Порог между малым и средним шунтом смещают ориентировочно с 10 на ~20 MES, так как сигналы считаются с двух сторон; это оговаривают в заключении.
Позволяет ли c-TCD определить размер ПФО?
Нет. Шкалы не предсказывают размер ПФО, а оценивают проводимость (conductance) отверстия, зависящую от размера и градиента давления. Метод также не локализует шунт анатомически.
Что следует за положительной пузырьковой пробой?
Рекомендуется чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ): положительная проба ведёт к эхокардиографии, а не к окончательному диагнозу типа дефекта.