Чревтің стеноз синдромы (MALS): тыныс алу сынамасы және дуплекстегі ПСС пороғы
Патофизиология және клиникалық контекст
MALS (median arcuate ligament syndrome) — диафрагманың орта доғалы байланысы және/немесе чревтің нервтік сплетеусінің талшықтары арқылы чревтің артериясының экстравазаль компрессиясы. Норма бойынша байланыс чревтің артериясының истер жоғарысында өтеді, бірақ оның төмен орналасуы немесе артериясының жоғары ығындағы кезде байланыс сосудты жоғарыдан басады, әсіресе диафрагма көтеріліп, байланыс каудально ығысқанда ішінету. Осы жерден басты ерекшелік — тыныс алу тәуелділігі. Жас адамдар, жиынтықта арық әйелдер ауырайды; клиникалық — іш ауыруы, дене массасының төмендеуі, құсуы.
Тыныс алу сынамасы: әдістемесі
MALS кезінде чревтің артериясының істерінің компрессиясы ішінету кезінде максимальды және диафрагманың түсуі есебінен ішінету кезінде азайады. Сәйкесінше чревтің артериясының PSV ішінету кезінде көтеріледі және ішінету кезінде төмендеді — дуплекс осы өзгерістерді оңай бекітеді. Екі тыныс алу фазасында да PSV өлшеу міндетті, өйткені экспираторлық компрессия сау адамдарда 13–51 % -де және КТ/ангиография деректері бойынша симптомсыз бақталған морфология бар 13–50 % пациентте болады.
Дуплекс-критерийлері және ПСС пороғы
| Критерий | Порог | Көзі (фрагменттер бойынша) |
|---|---|---|
| Экспираторлық чревтің артериясының PSV | >320–350 см/с | авторының лекциялық материалы, SRU/EFSUMB |
| Ішінету кезінде PSV түсуі | <200–250 см/с | авторының лекциялық материалы, SRU/EFSUMB |
| Выдох/вдох қатынасы | ≥2,0 | авторының лекциялық материалы, SRU/EFSUMB |
| ЧА/Ао | >3,0 | авторының лекциялық материалы, SRU/EFSUMB |
| Істердің фокальды стеноз | — | авторының лекциялық материалы, SRU/EFSUMB |
| Ішінету кезінде PSV >200 см/с | Se 75 %, Sp 89 % | Applied Radiology; J Vasc Surg 2020 |
| Ығыну бұрышы >50° + экспираторлық PSV >350 см/с | Se 83 %, Sp 100 %, PPV 100 % | Gruber H. et al., Med Ultrason 2012 |
| Байланыс қалындығы | >4 мм аномальды | Applied Radiology; J Vasc Surg 2020; КТ-деректері |
Gruber H. et al. деректері бойынша MALS кезінде орташа экспираторлық PSV 425 см/с құрады, бұл бақылауда 210 см/с болды.
Бейне бойынша морфологиялық белгілер
Өндіктігі бойынша көтеріліп өтетін ағуляциялау немесе жоғарыға пысық басуы чревтің артериясында, әдетте устьтен 5 мм ішінде, «қалталы» көрінісін (hooked appearance) құрайды. Ең үлкен компрессия дәрежесі — ішінету аяғында; ішінету соңында сақталуы мүмкін. Түстік допплерде постстеноздық кеңеюі және/немесе ағынның турбуленттігі болуы мүмкін. Егер симптомды пациентте индентациялау/ағуляциялау ішінету соңында сақталса, MALS диагнозы дәлеу болады.
Қолдау табулары және сығындағы модальностілер
Қосымша белгілерге постстеноздық кеңею, жоғарыдағы брыжеечная артериясы және панкреатодуоденаль аркадасы арқылы ретроградты толтыру жатады. КТ/МРТ-де — қалталы суылған проксимальды чревтің артериясының бөлімі постстеноздық кеңеуімен, коллатераль; өзі байланыс қалындығы >4 мм болғанда аномальды деп есептеледі. ЦСА кезінде сагиттальды ұшақ ең анықтамалы болады.
Әдістің шектеулері
MALS диагнозы дау және стандартталмаған болып қалады. Когорталы деректер бойынша операциядан кейін симптомдарды жоюы құрылымнамасы тек ішінеу пациентінде ғана жетеді (~29 %). Сау адамдарда симптомсыз компрессияның жоғары үлесін ескере отырып, дуплекс-критерийлерін міндетті тыныс алу сынамасымен клиникалық контекстте ғана түсіндіру керек.
Жиі қойылатын сұрақтар
MALS диагностикасы үшін қандай экспираторлық PSV пороғын пайдалану керек?
Авторының лекциялық материалы және SRU/EFSUMB бойынша — чревтің артериясының экспираторлық PSV >320–350 см/с; ішінету кезінде >200 см/с пороғы Se 75 %, Sp 89 % береді (Applied Radiology; J Vasc Surg 2020).
Ішінету кезінде PSV өлшеу неге қажет?
Экспираторлық компрессия сау адамдарда 13–51 % -де болады, сондықтан тыныс алуға тәуелділік растау маңызды: ішінету кезінде PSV түсуі <200–250 см/с немесе выдох/вдох қатынасы ≥2,0.
Қандай белгілердің комбинациясы максимальды специфичностьті береді?
Ығыну бұрышы >50° экспираторлық PSV >350 см/с бірге болғанда: Se 83 %, Sp 100 %, PPV 100 % (Gruber H. et al., Med Ultrason 2012).
MALS болғанда чревтің артериясы қалай көрінеді?
Өндіктігі бойынша көтеріліп өтетін ағуляциялау/жоғарыға пысық басуы істер жанына 5 мм ішінде — «қалталы» көрініс; максимальды компрессия ішінету аяғында, постстеноздық кеңеуі және турбуленттігі мүмкін.
Орта доғалы байланыстың қандай қалындығы аномальды деп есептеледі?
>4 мм (Applied Radiology; J Vasc Surg 2020; КТ-деректерімен расталады).