УЗ-скрининг ГЦК при циррозе: US LI-RADS v2024 ACR

Зачем изменился алгоритм US LI-RADS

Версия ACR US LI-RADS Surveillance v2024 обновила прежний ультразвуковой алгоритм наблюдения за пациентами высокого риска ГЦК. Практический смысл обновления — отделить «нет очага» от «очаг мог быть не виден» и учесть АФП как самостоятельный триггер диагностической визуализации.

Для врача УЗ-диагностики это означает, что протокол скрининга должен содержать не только категорию US-1/US-2/US-3, но и visualization score, а при наличии данных — результат АФП. Итоговая рекомендация формируется на уровне пациента, а не только найденного узла.

Кому применяется US LI-RADS Surveillance

Алгоритм предназначен для ультразвукового скрининга гепатоцеллюлярного рака у взрослых пациентов из группы высокого риска, прежде всего при циррозе печени. Он не является системой окончательной диагностики ГЦК: при положительном скрининге пациент маршрутизируется на диагностическое контрастное исследование, где применяются соответствующие диагностические алгоритмы LI-RADS.

В скрининговом заключении важно не подменять категорию описательной фразой «очаговых изменений нет». Для клинического решения нужны три элемента: категория US, visualization score и, в версии v2024, статус АФП.

Категории US-1, US-2, US-3 и тактика

АФП в версии 2024: что меняется в заключении

Главное числовое обновление для маршрутизации — порог АФП ≥20 нг/мл. В v2024 положительный АФП делает скрининг положительным на уровне пациента, даже когда ультразвуковое исследование не выявило образования ≥10 мм.

Это особенно важно при циррозе с узловой перестройкой, ожирением, стеатозом или глубокой правой долей: отсутствие видимого очага при УЗИ не исключает ранний ГЦК. Поэтому в протоколе целесообразно явно указывать: «АФП не предоставлен», «АФП отрицательный» или «АФП положительный», если лабораторный результат доступен на момент интерпретации.

Visualization score: A, B, C

Visualization score описывает ожидаемую чувствительность ультразвука у конкретного пациента. Это не оценка качества работы врача, а клинический маркер того, насколько надежно данное УЗИ подходит для скрининга малых очагов.

Типичные причины VIS-C — выраженное затухание ультразвука, грубая неоднородность паренхимы, неблагоприятное телосложение, ограниченная визуализация купола и глубоких отделов печени. Важно не «занижать» VIS-C из опасения избыточных исследований: именно этот балл сообщает клиницисту, что отрицательный УЗ-скрининг недостаточно надежен.

VIS-C при US-1 или US-2: почему это не рутинный отрицательный результат

В обновлении v2024 VIS-C влияет на путь пациента при непозитивном УЗИ. Если категория US-1 или US-2 получена на фоне выраженно ограниченной визуализации, вывод должен подчеркивать низкую надежность ультразвукового скрининга. В такой ситуации целесообразна маршрутизация на альтернативный метод наблюдения, чаще МРТ или КТ с контрастированием, с учетом клинического контекста и доступности метода.

Практическая формулировка может быть такой: «US-1, VIS-C: очагов, соответствующих положительному УЗ-скринингу, не выявлено; выраженные ограничения визуализации снижают чувствительность исследования. Рекомендовать альтернативную визуализацию согласно ACR US LI-RADS v2024».

Как описывать очаги меньше 10 мм

Очаг <10 мм, который не является определенно доброкачественным, относится к US-2. Эта категория создана для снижения числа немедленных КТ/МРТ при очень малых неспецифичных находках, но она не означает «норма». Рекомендованный интервал контроля — 3–6 месяцев.

В описании следует указать локализацию, размер в миллиметрах, эхогенность, контуры, наличие или отсутствие допплеровского сигнала, сравнение с предыдущими исследованиями. Если такой очаг сохраняется, увеличивается или достигает 10 мм, дальнейшая тактика меняется в сторону положительного скрининга и диагностической контрастной визуализации.

Когда сразу нужна диагностическая КТ или МРТ

Немедленная диагностическая маршрутизация показана при US-3: образование ≥10 мм, не являющееся определенно доброкачественным, или новый подозрительный тромб в вене. По v2024 такой же принцип применяется при положительном АФП ≥20 нг/мл, даже если ультразвуковая картина непозитивна.

Задача УЗ-специалиста — не ставить окончательный диагноз ГЦК по серошкальному скринингу, а корректно включить пациента в следующий диагностический этап. В заключении не стоит писать «вероятный ГЦК» без достаточных оснований; лучше использовать стандартизованную категорию US-3 Positive и прямую рекомендацию диагностической многофазной визуализации.

Минимальный шаблон заключения

• Показание: скрининг ГЦК у пациента высокого риска, например цирроз.
• Печень: эхоструктура, признаки цирроза, технические ограничения.
• Наблюдения: нет; определенно доброкачественные; очаг <10 мм; очаг ≥10 мм; подозрительный венозный тромб.
• US category: US-1 Negative, US-2 Subthreshold или US-3 Positive.
• Visualization score: VIS-A, VIS-B или VIS-C.
• АФП: отрицательный, положительный ≥20 нг/мл или не предоставлен.
• Рекомендация: 6 месяцев, 3–6 месяцев, диагностическая КТ/МРТ/CEUS или альтернативная визуализация при VIS-C.

Частые ошибки внедрения

Первая ошибка — не указывать VIS. Без него клиницист не понимает, насколько надежен отрицательный результат. Вторая — считать US-2 «положительным» и автоматически направлять всех пациентов с субсантиметровыми очагами на КТ/МРТ; v2024 сохраняет короткий УЗ-контроль 3–6 месяцев, если нет других триггеров. Третья — игнорировать АФП: значение ≥20 нг/мл меняет путь пациента даже при US-1.

Оптимальный протокол короткий, но структурированный: категория, VIS, АФП и действие. Именно такая форма делает US LI-RADS v2024 рабочим инструментом для наблюдения пациентов с циррозом и снижает риск пропустить ГЦК за фразой «очаговых образований не выявлено».