Протез клапанына ЭхоКГ: обструкция немесе patient-prosthesis mismatch
Клиникалық тапсырма
Протезделген клапандағы жоғары допплерлік градиент обструкцияға тең емес. ASE 2024 ұсыныстарына сәйкес, протезді бағалау интегралды болуы керек: допплерлік көрсеткіштерді протездің түрі мен өлшемімен, бастапқы операциядан кейінгі зерттеумен, жүрек соғу жиілігімен, соққы көлемімен және жапырақшалар немесе дискінің морфологиясымен салыстырады. Мұндай тәсіл ASE протезделген клапандарды визуализациялау консенсусында сипатталған: Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging.
Жоғары градиенттің екі жиі себебін ажырату практикалық маңызды. Обструкция — протездің ашылуының сатып алынған бұзылуы, көбінесе тромб, паннус, вегетация немесе биопротездің деградациясы салдарынан. PPM — қалыпты жұмыс істейтін протез, оның тиімді ауданы дене бетінің ауданына аз; градиент бұл жағдайда имплантация сәтінен бастап жоғары болуы мүмкін және тұрақты болып қалады.
1-қадам. Протездің бастапқы деректерін тексеру
Градиентті интерпретацияламас бұрын клапанның позициясын, моделін, өлшемін, имплантация күнін және протездің түрін білу қажет: механикалық, хирургиялық биопротез немесе транскатетерлік клапан. Нормативті жылдамдықтар мен аудандар модель мен өлшемге байланысты, сондықтан бұл деректерсіз абсолютті градиент жаңылыстыруы мүмкін.
Негізгі құжат — имплантациядан кейінгі базалық ЭхоКГ. Егер ағымдағы жоғары градиент ерте зерттеуде де болған болса, жапырақшалар қалыпты ашылады, ал индексирленген EOA PPM-ге сәйкес келеді, ең ықтималы mismatch. Егер градиент өз baseline-мен салыстырғанда өскен болса және ашылудың нашарлауының белгілері пайда болса, обструкция немесе құрылымдық дисфункция ықтимал.
2-қадам. Жоғары ағын мен техникалық қателерді жоққа шығару
Градиент ағынға тәуелді. Ол тахикардия, анемия, қызба, артериовеноздық шунттар, маңызды регургитация, жоғары соққы көлемі және жүкті әйелдерде артады. Сондықтан протоколда ЖСЖ, артериалдық қысым және зерттеу контекстін көрсету қажет.
Техникалық тұрғыдан CW-допплерді ағынмен теңестіру және бірнеше терезеден максималды жылдамдықты іздеу маңызды. Аорталық протез үшін апикальды, оң парастернальды және супрастернальды қолжетімділіктер қажет болған жағдайда міндетті. LVOT өлшемінің қатесі EOA есептеуіне әсер етеді, сондықтан DVI әсіресе пайдалы: ол LVOT диаметрін қажет етпейді және кіші ауданды геометриялық қатеден ажыратуға көмектеседі.
Обструкцияның допплерлік белгілерінің шектері
| Протез позициясы | Көрсеткіш | Норма | Мүмкін обструкция | Маңызды обструкция |
|---|---|---|---|---|
| Аорталық | Vmax | <3 м/с | 3–4 м/с | ≥4 м/с |
| Аорталық | Орташа градиент | <20 мм сын. бағ. | 20–34 мм сын. бағ. | ≥35 мм сын. бағ. |
| Аорталық | DVI | >0,35 | 0,25–0,35 | <0,25 |
| Аорталық | Acceleration time | <80 мс | 80–100 мс | >100 мс |
| Аорталық | AT/ET | <0,32 | 0,32–0,37 | >0,37 |
| Митральды | Орташа градиент | ≤5 мм сын. бағ. | 6–10 мм сын. бағ. | >10 мм сын. бағ. |
| Митральды | Peak E жылдамдығы | <1,9 м/с | 1,9–2,5 м/с | ≥2,5 м/с |
| Митральды | PHT | <130 мс | 130–200 мс | >200 мс |
| Митральды | DVI | <2,2 | 2,2–2,5 | >2,5 |
| Митральды | EOA | ≥2,0 см² | 1,0–2,0 см² | <1,0 см² |
Ешбір көрсеткіш жеке қолданылмауы керек. Аорталық протез үшін жоғары Vmax, жоғары орташа градиент, төмен DVI, ұзартылған AT және дөңгелек кешпикті ағын контуры стеноздық обструкцияны қолдайды. Митральды протез үшін жүрек соғу жиілігін ескере отырып орташа градиент, DVI, PHT, EOA және трансмитральды ағынның формасы маңызды.
PPM: анықтама және шектер
PPM — қалыпты жұмыс істейтін протездің тиімді ауданының пациенттің қажеттіліктеріне сәйкес келмеуі. Негізгі критерий — индексирленген EOA, ал градиент емес. Семіздік кезінде ASE бөлек шектерді қолданады, себебі дене бетінің ауданына индексация mismatch-тің клиникалық маңыздылығын асыра көрсетуі мүмкін.
| Позиция | BMI | Жоқ немесе клиникалық маңызы жоқ PPM | Орташа PPM | Ауыр PPM |
|---|---|---|---|---|
| Аорталық протез | <30 кг/м² | >0,85 см²/м² | 0,66–0,85 см²/м² | ≤0,65 см²/м² |
| Аорталық протез | ≥30 кг/м² | >0,70 см²/м² | 0,56–0,70 см²/м² | ≤0,55 см²/м² |
| Митральды протез | <30 кг/м² | >1,2 см²/м² | >0,9–1,2 см²/м² | ≤0,9 см²/м² |
| Митральды протез | ≥30 кг/м² | >1,0 см²/м² | >0,75–1,0 см²/м² | ≤0,75 см²/м² |
PPM үшін жапырақшалар немесе дискілердің қалыпты қозғалғыштығы, протезде массаның болмауы, морфологиялық өзгерістердің прогрессиясының болмауы және ерте зерттеуге қатысты тұрақты допплерлік көрсеткіштер тән. PPM кезінде жоғары градиент әдетте салыстырмалы түрде кіші саңылау арқылы қалыпты немесе жоғары ағын өтуімен түсіндіріледі.
Обструкцияны mismatch-тен ажырату алгоритмі
- Жоғары градиентті растау. Оптималды терезелерден CW-допплерді қайталау, ЖСЖ және қысымды тіркеу.
- Ағынды бағалау. Жоғары соққы көлемі немесе айқын регургитация кезінде градиент протездің стенозынсыз жоғары болуы мүмкін.
- DVI және EOA есептеу. Аорталық протез үшін DVI <0,25 маңызды обструкцияны қолдайды; жоғары градиент кезінде қалыпты DVI жоғары ағын, PPM немесе техникалық фактор туралы ойлауға мәжбүр етеді.
- EOA индексациялау. Егер iEOA орташа немесе ауыр PPM аймағына түссе, ал протездің морфологиясы қалыпты болса, диагноз mismatch жағына ауысады.
- Baseline-мен салыстыру. Имплантациядан кейінгі ерте кезеңдегі тұрақты көрсеткіштер PPM үшін типтік. Допплерлік көрсеткіштердің жаңа нашарлауы — обструкция, тромбоз, паннус немесе деградация пайдасына дәлел.
- Морфологияны бағалау. Ашылудың шектелуі, жапырақшалардың қалыңдауы, масса, дискілердің қозғалысының асимметриясы немесе жаңа регургитация протез патологиясын қолдайды.
Морфологиялық верификация
Трансторакальды ЭхоКГ көбінесе гемодинамикалық бағалау үшін жеткілікті, бірақ әрдайым механизмді көрмейді. Митральды протездерде акустикалық көлеңке жиі ЧПЭхоКГ қажет етеді. Механикалық клапандарда дискілердің қозғалысын бағалау пайдалы; протездің паннус немесе тромбозына күдік болғанда КТ маңызды, ал cinefluoroscopy механикалық элементтердің ашылуының шектелуін растай алады.
Қосымша визуализацияның мәні — допплерді алмастыру емес, гемодинамиканың неге өзгергенін түсіндіру. Егер допплер маңызды обструкцияны көрсетсе, бірақ морфология анық болмаса, мультимодальды бағалау ASE ұсынылған тәсілінің бөлігі болып табылады.
Типтік диагностикалық үлгілер
- Аорталық протездің обструкциясы: Vmax ≥4 м/с, орташа градиент ≥35 мм сын. бағ., DVI <0,25, AT >100 мс, дөңгелек ағын контуры, жапырақшалар немесе дискінің қозғалысының төмендеуі.
- Аорталық PPM: жоғары градиент, протездің қалыпты ашылуы, жаңа массаның болмауы, iEOA PPM аймағында, baseline-мен ұқсас көрініс.
- Митральды протездің обструкциясы: сәйкес ЖСЖ кезінде орташа градиент >10 мм сын. бағ., PHT >200 мс, DVI >2,5, EOA <1,0 см² және ашылудың бұзылуының морфологиялық белгілері.
- Обструкциясыз жоғары ағын: сақталған DVI және қалыпты морфология кезінде жоғары градиент, ағынның ұлғаюының клиникалық себебі немесе маңызды регургитация.
Қорытындыны қалыптастыру
Қорытындыда «протезде жоғары градиент» деген фразамен шектелмеу ұсынылады. Оптималды құрылым: протездің түрі мен позициясы, Vmax, орташа градиент, DVI, EOA және iEOA, ЖСЖ, регургитацияның бар-жоғы, baseline-мен салыстыру, жапырақшалар немесе дискілердің морфологиясы, соңғы интерпретация: қалыпты жұмыс істейтін протез, PPM, обструкцияға күдік немесе расталған обструкция.
Егер деректер қайшы келсе, ықтимал механизмді көрсету және ЧПЭхоКГ, КТ немесе протездің механикалық қозғалғыштығын бағалауды клапанның позициясы мен түріне байланысты ұсыну дұрыс. Мұндай формат ЭхоКГ-қорытындыны антикоагуляцияны таңдау, қайта араласу немесе динамикалық бақылау үшін клиникалық қолдануға мүмкіндік береді.
Жиі қойылатын сұрақтар
Протездің обструкциясын тек жоғары орташа градиент бойынша диагностикалауға бола ма?
Жоқ. Градиент ағынға, ЖСЖ, қысымға, регургитацияға және өлшеу техникасына тәуелді. DVI, EOA, допплерлік контурдың формасы, baseline-мен салыстыру және протездің морфологиясы қажет.
Patient-prosthesis mismatch-тің басты ЭхоКГ-критериі қандай?
Индексирленген тиімді саңылау ауданы. Аорталық протез үшін ауыр PPM: iEOA ≤0,65 см²/м² BMI <30 кг/м² кезінде және ≤0,55 см²/м² BMI ≥30 кг/м² кезінде.
Протезде жоғары градиент кезінде ЧПЭхоКГ немесе КТ қашан қажет?
Допплерлік белгілер обструкцияны көрсеткенде немесе TTE деректері қайшы келгенде, ал механизм акустикалық көлеңке салдарынан көрінбегенде. ЧПЭхоКГ митральды протездерді жақсы бағалайды, КТ тромб, паннус немесе құрылымдық өзгерістерге күдік болғанда көмектеседі.