ceVUS балалардағы ПМР кезінде цистографияның орнына: ESPR 2024
Клиникалық жауап: МЦУГ-ты немен ауыстыруға болады
Балалардағы қуық-несепағар рефлюксін (ПМР) сәулелік жүктемесіз растау немесе жоққа шығару қажет болған жағдайда микциялық цистоуретрографияның орнына қолданылатын әдіс — контрастты микциялық уросонография, ceVUS. ESPR Urogenital Task Force 2024 құжатында ол ПМР және уретраны бағалау үшін таңдалған сәулесіз әдіс ретінде анықталған. Бұл іс жүзінде: зәр шығару жолдарының инфекциясынан кейінгі типтік сұрау кезінде, белгілі ПМР бақылауында немесе эндоскопиялық/хирургиялық емдеуден кейін ceVUS бірінші кезекте қарастырылуы керек, егер әдіс қолжетімді болса және дайындалған команда болса.
Маңызды шектеу: ceVUS «контрастты ішкі вена арқылы енгізілетін бүйрек УДЗ» емес. Контраст катетер арқылы қуыққа енгізіледі, ал зерттеу қуықтың толу фазасында және зәр шығару кезінде жүргізіледі. Диагностикалық міндет — контрастты препараттың микрокөпіршіктерін несепағарда, лоханкада және шыныаяқтарда көру, сондай-ақ зәрдің уретра арқылы өтуін бағалау.
ESPR 2024 жаңартуы не өзгертті
ESPR жаңартуы микциялық цистоуретрография айналасында дәстүрлі біріктірілген әдістердің қазіргі рөліне арналған. Негізгі практикалық өзгеріс — ПМР диагностикасы немесе бақылауы қажет болған жағдайда рентгендік МЦУГ-ты автоматты түрде бірінші тест ретінде таңдаудан бас тарту. ceVUS иондаушы сәулеленусіз негізгі жауап алуға мүмкіндік беретін әдіс ретінде қарастырылады.
Консенсус сондай-ақ уретра зерттеудің бір бөлігі ретінде бағалануы керек екенін атап көрсетеді. Бұл маңызды, себебі бұрынғы МЦУГ-ты қолдаудың дәлелі жиі былай айтылатын: «УДЗ рефлюксті көрсетеді, бірақ уретраны емес». Қазіргі ceVUS әдетте трансабдоминальды және/немесе трансперинеальды контраст-спецификалық режимдерді қолдана отырып, микция кезінде уретраны мақсатты визуализациялауды қамтиды.
ceVUS әсіресе орынды болатын көрсеткіштер
- клиникалық сценарий бойынша цистографиялық бағалау қажет болғанда баланың ПМР бастапқы диагностикасы;
- белгілі ПМР динамикалық бақылауы;
- ПМР эндоскопиялық емдеуден немесе хирургиялық түзетуден кейінгі бақылау;
- бір жақты процесте контралатеральды рефлюксті бағалау;
- қайталанатын зерттеулер кезінде жинақталған сәулелік жүктемеден аулақ болу әсіресе маңызды жағдайлар.
Әдіс клиникалық таңдауды жоққа шығармайды. Цистографиялық зерттеу туралы шешім педиатр, нефролог немесе урологпен бірге зәр шығару жолдарының инфекциясы, бүйрек және қуық УДЗ деректері, бүйрек функциясы және емдеу жоспарын ескере отырып қабылданады. ceVUS нақты цистографиялық сұраққа жауап береді, бірақ бүйрек, несепағарлар және қуықтың толық УДЗ-ін алмастырмайды.
Зерттеу қалай жүргізіледі
- Алдымен негізгі УДЗ жүргізіледі: бүйректер, шыныаяқ-лоханка жүйесі, визуализация кезінде несепағарлар, қуық, көрсеткіштер бойынша қалдық зәр.
- Уретральды катетер арқылы қуық стерильді ерітіндімен ультрадыбыстық контрастты препаратпен толтырылады.
- Толтыру кезінде екі несепағардың ауыздарын, ретровезикальды бөлімдерді, несепағарларды, лоханка мен шыныаяқтарды үздіксіз немесе сериялық бағалайды.
- Қуықтан жоғары контрастты микрокөпіршіктер пайда болған кезде жағын, пайда болу фазасын және ПМР дәрежесін белгілейді.
- Зәр шығару кезінде уретраны бағалайды және рефлюкстің бар-жоғын қайта тексереді, себебі кейбір балаларда ол тек микция кезінде көрінеді.
Зерттеу сапасы техникаға байланысты: жеткілікті толтыру, тыныш орта, адекватты контраст-спецификалық режим, екі бүйрек пен уретраны құжаттау. Протоколда микция фазасына жеткен-жетпегені көрсетілуі маңызды; онсыз уретраның зерттелуі және рефлюкстердің бір бөлігі толық бағаланбауы мүмкін.
ceVUS кезінде ПМР классификациясы
ESPR ПМР-ды цистографиядағы әдеттегі халықаралық градациямен салыстырылатын 5-деңгейлі бағалауды қолданады. Қорытындыда әр жағы үшін дәрежені және мүмкіндігінше анықтау фазасын көрсету керек: толтыру, микция немесе екі фаза.
| Дәреже | ceVUS кезінде ультрадыбыстық көрініс | Практикалық мағынасы |
|---|---|---|
| I | Контрастты микрокөпіршіктер тек несепағарда анықталады. | Төмен дәреже, бүйрек жинақтау жүйесінің қатысуынсыз. |
| II | Контраст лоханка мен шыныаяқтарға дилатациясыз жетеді. | Бүйрекке дейінгі рефлюкс, бірақ шыныаяқ-лоханка жүйесінің кеңеюінсіз. |
| III | Контраст несепағар мен бүйрек жинақтау жүйесінде жеңіл немесе орташа дилатациямен. | Аралық дәреже, нақты жағы мен пайда болу фазасы маңызды. |
| IV | Несепағар мен шыныаяқ-лоханка жүйесінің дилатациясы айқын, несепағардың иректілігі және форникстердің тегістелуі мүмкін. | Жоғары дәреже, әдетте урологиялық тактика үшін клиникалық маңызды. |
| V | Несепағардың айқын дилатациясы және иректілігі, жинақтау жүйесінің айқын дилатациясы қалыпты шыныаяқ конфигурациясының жоғалуымен. | I–V шкаласы бойынша максималды дәреже. |
Протоколда не жазу керек
ceVUS протоколы МЦУГ бойынша рентгенологиялық қорытындыдан кем болмауы керек. Мәліметтердің минималды жиынтығы: зерттеу түрі, контрасттау әдісі, қуықтың толу сапасы, микцияға жету, оң және сол жақта ПМР бар-жоғы, I–V дәрежесі, пайда болу фазасы, уретра жағдайы және маңызды шектеулер.
«ПМР анықталмады» формулировкасы тек адекватты толтыру және микция фазасы орындалған жағдайда немесе микция бағаланбағаны анық көрсетілген жағдайда дұрыс. Егер бала зерттеу кезінде зәр шығармаған болса, бұл тікелей көрсетілуі керек: уретра үшін және тек зәр шығару кезінде пайда болатын рефлюкс үшін диагностикалық құндылығы шектеулі.
МЦУГ әлі де қажет болғанда
ceVUS басымдыққа ие болғанына қарамастан, МЦУГ тәжірибеден жоғалмайды. Рентгендік әдіс қажет болуы мүмкін, егер дәл рентгеноанатомиялық детализация тактиканы өзгертеді деп күтілсе: төменгі зәр шығару жолдарының күрделі туа біткен патологиясы, ceVUS кезінде уретраны екіұшты бағалау, белгілі бір араласуға дейін анатомияны құжаттау қажеттілігі немесе сапалы ceVUS қолжетімсіз жергілікті жағдайлар.
Басқаша айтқанда, МЦУГ «әдепкі зерттеу» емес, селективті тестке айналады. Мұндай тәсіл қайталанатын зерттеулері бар балалар үшін әсіресе маңызды, өйткені ceVUS иондаушы сәулеленуді тудырмайды.
ceVUS артықшылықтары мен шектеулері
- Артықшылығы: зерттеудің цистографиялық логикасын сақтай отырып, сәулелік жүктеменің болмауы.
- Артықшылығы: қайталама бақылау және емдеу бақылауы үшін жоғары жарамдылық.
- Артықшылығы: бір сапарда бүйректерді, қуықты, рефлюксті және уретраны бір уақытта бағалау.
- Шектеуі: әдіс операторға тәуелді және балалардың контрастты УДЗ диагностикасы бойынша тәжірибені талап етеді.
- Шектеуі: МЦУГ сияқты, қуықты катетеризациялауды талап етеді.
- Шектеуі: толық емес микция уретра үшін зерттеудің құндылығын төмендетеді және тек зәр шығару кезінде көрінетін рефлюксті өткізіп жіберуі мүмкін.
Дәрігер үшін практикалық алгоритм
Егер балада ПМР цистографиялық бағалауға негізделген көрсеткіш болса, бірінші сұрақ «МЦУГ немесе ештеңе» емес, «сапалы ceVUS қолжетімді ме» болуы керек. Әдіс қолжетімді болғанда және рентгеноанатомияның нақты қажеттілігі болмаған жағдайда ceVUS-қа басымдық берілуі керек. Бағытта клиникалық міндетті жазу маңызды: ПМР бастапқы диагностикасы, белгілі ПМР бақылауы, операциядан кейінгі бақылау, уретра патологиясына күдік.
Клиницист үшін оңтайлы қорытынды 3 сұраққа жауап береді: ПМР бар ма, оның I–V шкаласы бойынша әр жағынан дәрежесі қандай, микция кезінде уретра бағаланды ма. Дәл осы тармақтар МЦУГ-ты типтік сценарийлердің көпшілігінде ауыстыруға мүмкіндік береді, диагностикалық құндылықты сақтай отырып және сәулелік жүктемені болдырмай.
Жиі қойылатын сұрақтар
ПМР күдігі кезінде МЦУГ-ты ceVUS-пен толық ауыстыруға бола ма?
Балалардағы ПМР диагностикасы мен бақылауының типтік міндеттерінде ESPR 2024 ceVUS-ты сәулесіз таңдау әдісі ретінде ұсынады. МЦУГ ceVUS қолжетімсіз немесе арнайы рентгеноанатомиялық ақпарат қажет болған селективті жағдайларда сақталады.
ceVUS уретраны бағалай ма?
Иә. Қазіргі ceVUS әдетте трансабдоминальды және/немесе трансперинеальды қолжетімділікпен микция кезінде уретраны бағалауды қамтиды. Протоколда микция фазасына жеткен-жетпегені міндетті түрде көрсетіледі.
ceVUS қорытындысында ПМР дәрежесін қалай көрсету керек?
Дәрежені оң және сол жақта I–V шкаласы бойынша бөлек көрсетеді: I дәрежеде тек несепағарда контрасттан бастап, V дәрежеде несепағардың айқын дилатациясы мен иректілігі және жинақтау жүйесінің өрескел деформациясымен.