PoCUS при острой тазовой боли в гинекологии: минимальный протокол
Задача PoCUS при острой тазовой боли
Практические рекомендации ISUOG 2025 по point-of-care ultrasound в акушерстве и гинекологии впервые системно описывают PoCUS как отдельный клинический сценарий, выполняемый лечащим врачом у постели больной для немедленного решения. В гинекологии при острой тазовой боли PoCUS не заменяет экспертное трансвагинальное исследование, протокол IOTA, допплеровскую оценку опухоли или плановое описание органов малого таза. Его цель уже: быстро найти ультразвуковые признаки состояний, которые меняют тактику в ближайшие минуты или часы.
Ключевой принцип консенсуса ISUOG: каждый PoCUS-сценарий должен быть привязан к конкретному клиническому вопросу, выполняться обученным оператором, документироваться и иметь заранее определенный путь эскалации при сомнительном или патологическом результате.
Кому показан минимальный протокол
Протокол применим при внезапной или нарастающей тазовой боли у пациентки репродуктивного возраста, в перименопаузе и постменопаузе, если по клинической картине рассматриваются гинекологические причины боли. Приоритетные сценарии: положительный или неизвестный тест на беременность, обморок или гемодинамическая нестабильность, боль с иррадиацией в плечо или прямую кишку, односторонняя боль в проекции придатков, рвота на фоне тазовой боли, лихорадка и болезненность придатков.
Перед исследованием важны клинические данные, которые PoCUS не заменяет: дата последней менструации, вероятность беременности, результат теста на ХГЧ, характер боли, температура, гемодинамика, наличие внутриматочной контрацепции, недавние вмешательства и анамнез кист, эндометриоза или воспалительных заболеваний таза.
Минимальные клинические вопросы
Вместо полного описательного протокола PoCUS формулируется как серия бинарных или категориальных вопросов. Такой подход уменьшает риск «ложной уверенности» и помогает врачу не выходить за пределы своей компетенции.
| Клинический вопрос PoCUS | Что искать | Интерпретация | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Есть ли внутриматочная беременность? | Гестационный мешок в полости матки с эмбриональными структурами при соответствующем сроке | Положительно / не подтверждено / неопределенно | При боли и нестабильности даже подтвержденная маточная беременность не исключает другую острую патологию |
| Есть ли признаки внематочной беременности? | Придатковое образование, внеполостной гестационный мешок, свободная жидкость, несоответствие маточной картины клинике | Подозрение / нет явных признаков / неопределенно | Нужна срочная эскалация, особенно при свободной жидкости или нестабильности |
| Есть ли значимая свободная жидкость? | Жидкость в дугласовом пространстве, распространение выше таза, эхогенное содержимое | Отсутствует / есть / распространенная или эхогенная | Подозрение на кровотечение, разрыв кисты, осложненную внематочную беременность |
| Есть ли образование придатков? | Киста, сложное образование, конгломерат, болезненность при компрессии датчиком | Простое / сложное / неопределенное | Определяет необходимость экспертного УЗИ, консультации гинеколога или хирургической тактики |
| Есть ли признаки перекрута? | Увеличенный болезненный яичник, периферические фолликулы, сопутствующее образование, свободная жидкость, допплеровские изменения | Подозрение / признаки не выявлены / неопределенно | Отсутствие допплеровских изменений не должно отменять клиническое подозрение |
| Есть ли признаки воспалительного осложнения? | Сложное придатковое образование, тубоовариальный конгломерат, жидкость, выраженная болезненность | Подозрение / нет явных признаков / неопределенно | Нужны лабораторная корреляция, антибактериальная тактика и расширенная визуализация |
Техника сканирования: трансабдоминально и трансвагинально
Минимальный протокол обычно начинается с трансабдоминального обзора. Он полезен при нестабильности, выраженной болезненности, невозможности вагинального доступа, а также для поиска жидкости за пределами малого таза. Оцениваются матка, мочевой пузырь как акустическое окно, дугласово пространство, латеральные отделы таза и доступные отделы брюшной полости.
Трансвагинальный доступ дает более высокое разрешение для матки, эндометрия, трубно-яичниковой области и ранней беременности. Он предпочтителен, если состояние пациентки позволяет, нет противопоказаний и получено согласие. В PoCUS допустим комбинированный подход: трансабдоминальный этап отвечает на вопрос о свободной жидкости и крупной патологии, трансвагинальный — уточняет матку и придатки.
Обязательная последовательность осмотра
- Матка и полость матки. Определить положение матки, наличие внутриполостной беременности или другой очевидной внутриматочной причины боли, например объемного содержимого после вмешательства.
- Дугласово пространство. Отметить отсутствие, наличие или распространенный характер свободной жидкости; при эхогенной жидкости думать о крови или гное в соответствующем клиническом контексте.
- Правый и левый яичник. Найти оба яичника, сравнить размеры визуально, оценить болезненность при осторожной компрессии, наличие кист или сложных образований.
- Трубно-яичниковая область. Искать отдельное от яичника образование, конгломерат, гидросальпинксоподобную структуру или болезненный инфильтрат.
- Допплер по показаниям. Использовать цветовой и спектральный допплер как дополнение, а не как единственный критерий перекрута или жизнеспособности ткани.
- Расширение обзора. При свободной жидкости, нестабильности или сильной боли осмотреть доступные верхние карманы брюшной полости трансабдоминально.
Беременность неизвестна: сначала безопасность
У пациентки репродуктивного возраста статус беременности должен считаться неизвестным, пока он не подтвержден лабораторно или достоверно клинически. PoCUS в этом сценарии направлен прежде всего на исключение непосредственной угрозы: гемоперитонеума, подозрения на внематочную беременность и отсутствия уверенных признаков внутриматочной беременности при положительном тесте.
Нормальная или неубедительная картина матки не является самостоятельным основанием исключить внематочную беременность. Если тест на беременность положительный, боль сохраняется, а внутриматочная беременность не подтверждена, результат PoCUS следует классифицировать как неопределенный или подозрительный и передать пациентку на срочную экспертную оценку согласно локальному маршруту.
Перекрут придатков: не полагаться только на допплер
Перекрут остается клинически-ультразвуковым диагнозом. Для PoCUS важны совокупные признаки: односторонняя острая боль, рвота, увеличенный болезненный яичник, периферическое расположение фолликулов, сопутствующая киста или опухолевидное образование, свободная жидкость. Цветовой кровоток может сохраняться, поэтому его наличие не исключает перекрут.
Минимальная формулировка должна быть практичной: «ультразвуковые признаки, поддерживающие клиническое подозрение на перекрут» или «явных признаков перекрута не получено, но при сохраняющемся клиническом подозрении требуется консультация гинеколога». Такая запись соответствует логике ISUOG: PoCUS помогает маршрутизации, но не должен задерживать операционное решение.
Свободная жидкость и разрыв кисты
Свободная жидкость в малом тазу при острой боли интерпретируется только вместе с клиникой, беременностью и гемодинамикой. Небольшой объем анэхогенной жидкости может быть неспецифичным. Эхогенная жидкость, распространение за пределы таза, сочетание с придатковым образованием или положительным тестом на беременность — признаки высокого риска, требующие срочной эскалации.
При предполагаемом разрыве кисты PoCUS должен описать сторону, наличие остаточного кистозного или сложного образования и характер жидкости. Отсутствие визуализации кисты не исключает ее разрыв, если есть свободная жидкость и типичная клиника.
Как документировать PoCUS
Документация должна быть короткой, но воспроизводимой. Необходимы показание, доступ, качество визуализации, ответы на минимальные вопросы, ключевые изображения или клипы, ограничения и план. Формулировки «норма» или «патологии нет» нежелательны, если выполнен только фокусированный протокол.
Оптимальная структура заключения: «PoCUS малого таза при острой боли. Трансабдоминально/трансвагинально. Внутриматочная беременность: подтверждена/не подтверждена/не оценивалась. Свободная жидкость: нет/есть/эхогенная/распространенная. Придатки: без явного образования/образование справа или слева/не визуализированы. Перекрут: признаки есть/нет явных признаков/исключить нельзя. Итог: положительный, отрицательный или неопределенный PoCUS; рекомендована эскалация».
Когда PoCUS недостаточен
PoCUS считается недостаточным при плохом акустическом окне, невозможности визуализировать яичник на стороне боли, положительном тесте на беременность без подтвержденной внутриматочной беременности, любой гемодинамической нестабильности, эхогенной или распространенной жидкости, сложном образовании придатков, подозрении на перекрут, лихорадке с конгломератом придатков, постменопаузальном кровотечении или боли с образованием.
В этих ситуациях отрицательный фокусированный результат не должен завершать диагностику. Следующий шаг — экспертное УЗИ, консультация гинеколога, лабораторная корреляция, КТ или МРТ по клиническому показанию и локальному маршруту. Главная ценность PoCUS — ускорить это решение, а не заменить его.
Частые вопросы
Можно ли по PoCUS исключить внематочную беременность?
Нет. PoCUS может подтвердить внутриматочную беременность или выявить признаки высокого риска, но при положительном тесте и отсутствии достоверной внутриматочной беременности результат должен считаться неопределенным или подозрительным и требует эскалации.
Исключает ли сохраненный кровоток перекрут яичника?
Нет. Допплер используется как дополнительный метод. При типичной клинике и морфологических признаках перекрута сохраненный кровоток не должен задерживать консультацию гинеколога.
Чем PoCUS отличается от полного УЗИ малого таза?
PoCUS отвечает на заранее заданные неотложные вопросы у постели больной и влияет на немедленную тактику. Полное УЗИ включает системное описание органов малого таза, дифференциальную диагностику образований и экспертную оценку.