УЗДС при ХВБ: критерии рефлюкса и венозное картирование ESVS 2022
Роль УЗДС в алгоритме ESVS 2022
В клинических рекомендациях ESVS 2022 по хронической венозной болезни нижних конечностей дуплексное сканирование рассматривается как основной метод первичной визуализации. Его задача шире, чем подтверждение варикозной трансформации: исследование должно установить источник рефлюкса, анатомический путь сброса, вовлечение поверхностной, глубокой и перфорантной систем, а также признаки посттромботических изменений или обструкции.
Практический результат УЗДС — клинико-анатомическая модель заболевания, пригодная для выбора тактики: консервативное лечение, эндовенозная абляция, склеротерапия, хирургическое вмешательство, коррекция притоков или дополнительная оценка глубокого венозного русла.
Как выполнять исследование
Исследование вен при ХВБ выполняют в условиях, позволяющих спровоцировать и зарегистрировать рефлюкс. Для поверхностных вен это обычно вертикальное положение или положение с зависимой конечностью. Рефлюкс провоцируют пробой Вальсальвы для проксимальных сегментов и дистальной компрессией с последующим быстрым отпусканием для более дистальных отделов.
В протоколе важно фиксировать не только факт обратного потока, но и сегмент, где он начинается, его протяженность, вовлеченные притоки, диаметр целевых стволов в зоне планируемого доступа и особенности, влияющие на вмешательство: извилистость, поверхностное расположение, аневризматическое расширение, тромбоз, посттромботические изменения.
Критерии патологического рефлюкса
Ключевой измеряемый параметр — длительность ретроградного кровотока после провокации. ESVS 2022 приводит разные пороги для разных венозных бассейнов; их нельзя механически переносить с поверхностных вен на глубокие или перфорантные.
| Венозный сегмент | Порог патологического рефлюкса по длительности | Практический комментарий |
|---|---|---|
| Поверхностные вены, включая сафенные стволы | Более 0,5 с | Оценивают источник, протяженность по стволу и связь с притоками. |
| Глубокие вены бедренно-подколенного сегмента | Более 1,0 с | Важно отличить первичный глубокий рефлюкс от посттромботической болезни и сочетанного поражения. |
| Перфорантные вены | Более 0,35 с | Значимы при связи с варикозными притоками, трофическими изменениями или зоной язвы. |
В заключении нежелательно писать только «рефлюкс есть». Нужно указать сегмент, длительность, направление патологического сброса и гемодинамическую связь с клинической картиной.
CEAP и что дает УЗДС
ESVS использует CEAP как общий язык описания ХВБ. Клинический класс C отражает видимые и клинические проявления, а УЗДС помогает уточнить анатомический компонент A и патофизиологический компонент P: рефлюкс, обструкция или их сочетание.
| Класс C | Клиническое проявление | Что важно проверить на УЗДС |
|---|---|---|
| C0 | Нет видимых или пальпируемых признаков | При симптомах — исключить скрытый рефлюкс или другую причину жалоб. |
| C1 | Телеангиэктазии или ретикулярные вены | Исключить проксимальный источник сброса перед эстетическим лечением. |
| C2 | Варикозные вены | Картировать сафенные стволы, притоки, перфоранты. |
| C3 | Отек | Оценить поверхностный и глубокий рефлюкс, признаки обструкции. |
| C4 | Кожные изменения венозного генеза | Искать сочетанный рефлюкс, перфоранты в зоне изменений, посттромботические признаки. |
| C5 | Зажившая венозная язва | Картировать источники рефлюкса, связанные с зоной бывшей язвы. |
| C6 | Активная венозная язва | Определить лечимые источники рефлюкса и состояние глубоких вен. |
Предоперационное картирование поверхностных вен
Перед вмешательством карта должна отвечать на вопросы оператора: где начинается патологический сброс, какой ствол поражен, где он становится компетентным, какие притоки питают варикозные узлы и есть ли альтернативные пути дренажа. Для большой подкожной вены описывают сафено-феморальную зону, ствол на бедре и голени, переднюю добавочную подкожную вену, задние и медиальные притоки. Для малой подкожной вены указывают сафено-поплитеальное соединение, вариант впадения, краниальное продолжение и связь с межсафенными притоками.
Диаметр ствола полезно измерять в сегментах, имеющих значение для доступа и выбора метода. Однако решение не должно основываться только на диаметре: важны рефлюкс, клиника, анатомия хода, расстояние до кожи и нервно-сосудистых структур.
Глубокие вены: рефлюкс, проходимость, посттромботические изменения
Оценка глубоких вен обязательна при планировании лечения поверхностного рефлюкса. Нужно подтвердить проходимость, компрессибельность, фазность кровотока, наличие или отсутствие посттромботических изменений, клапанного глубокого рефлюкса и признаков проксимальной обструкции.
Если клиника выражена непропорционально данным по поверхностным венам, есть отек, трофические изменения, анамнез тромбоза или подозрение на подвздошно-бедренную обструкцию, одного стандартного исследования голени и бедра может быть недостаточно. В логике ESVS дальнейшая визуализация выбирается по клинической задаче и доступности метода.
Перфорантные вены
Перфорантные вены описывают не изолированно, а в контексте гемодинамической цепочки. Важны локализация, связь с варикозными притоками, направление потока и длительность наружного сброса. При C4-C6 особое значение имеют перфоранты, расположенные в зоне кожных изменений или язвы.
Заключение «несостоятельные перфоранты голени» без координат мало полезно для вмешательства. Оптимально указывать поверхность голени, уровень относительно анатомических ориентиров и связь с поверхностным варикозным резервуаром.
Минимальный набор данных в протоколе
- Клинический класс CEAP, если он известен из направления или осмотра.
- Проходимость глубоких вен и наличие посттромботических изменений.
- Наличие глубокого рефлюкса с указанием сегмента и длительности.
- Источник поверхностного рефлюкса: сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соединение, добавочные вены, притоки, перфоранты.
- Протяженность рефлюкса по каждому пораженному стволу.
- Вены-мишени для лечения: ход, диаметр в значимых точках, особенности доступа.
- Рецидивные варикозные вены: источник рецидива, неоваскуляризация, остаточный ствол, притоки или перфоранты.
Типичные ошибки
Первая ошибка — исследование только лежа: рефлюкс может быть недооценен. Вторая — описание варикозных узлов без поиска проксимального источника. Третья — игнорирование глубоких вен перед абляцией поверхностного ствола. Четвертая — отсутствие карты притоков и перфорантов, из-за чего технически успешная абляция не устраняет клинически значимый резервуар.
Стандарт ESVS 2022 фактически переводит УЗДС из формата «есть/нет рефлюкса» в формат навигационного исследования. Именно это делает протокол пригодным для междисциплинарного решения и для планирования вмешательства.
Частые вопросы
Какой порог рефлюкса использовать для большой подкожной вены?
Для поверхностных вен, включая сафенные стволы, ESVS 2022 использует порог патологического рефлюкса более 0,5 с.
Нужно ли исследовать глубокие вены, если планируется лечение только варикоза?
Да. Перед вмешательством важно подтвердить проходимость глубоких вен и оценить глубокий рефлюкс или признаки посттромботических изменений, поскольку это влияет на тактику и прогноз.
Что обязательно указать в предоперационной венозной карте?
Источник рефлюкса, пораженный ствол или приток, протяженность сброса, состояние сафено-феморальной и сафено-поплитеальной зон, значимые перфоранты, проходимость глубоких вен и анатомические особенности доступа.