Дуплекс артерий верхних конечностей: протокол и критерии стеноза
Роль AIUM 2025 в протоколе исследования
Обновленный Practice Parameter for Peripheral Arterial Ultrasound AIUM 2025 задает рамку периферического артериального исследования: В-режим, цветовой или энергетический допплер, спектральный допплер и клинически ориентированное заключение. Для верхних конечностей документ не заменяет локальную валидацию лаборатории, но фиксирует принципы: исследуются доступные сегменты по ходу артерии, патологический участок сравнивается с нормальным проксимальным сегментом, а степень стеноза формулируется по сочетанию изображения, цвета и спектра.
Практически это означает, что протокол не должен ограничиваться фразой «кровоток сохранен». Нужны локализация, характер стенки и просвета, форма спектра, PSV и, при стенозе, скоростное отношение.
Показания к дуплексу артерий верхних конечностей
Исследование выполняется при подозрении на окклюзионно-стенотическое поражение, эмболию или тромбоз, ишемию кисти, синдром подключичного обкрадывания, травму артерии, аневризму, псевдоаневризму, артериовенозное сообщение, осложнения сосудистого доступа, контроль после реконструкции или эндоваскулярного лечения. Отдельная задача — предоперационная оценка лучевой и локтевой артерий при планировании доступа или реконструкции.
Клинический запрос должен быть отражен в объеме сканирования. При боли и похолодании кисти важны дистальные артерии и дуги; при разнице давления на руках — подключично-подмышечный сегмент и направление кровотока в позвоночной артерии как вспомогательный признак проксимального поражения.
Сегменты, которые стоит описывать
Стандартный маршрут сканирования — от проксимального притока к периферии. Исследование обычно начинают с подключичной артерии, продолжают через подмышечную и плечевую, затем оценивают бифуркацию плечевой артерии, лучевую и локтевую артерии. Ладонные дуги и пальцевые артерии включаются при дистальной ишемии, травме, вазоспастических или эмболических изменениях.
| Сегмент | Что фиксировать в протоколе |
|---|---|
| Подключичная артерия | Проходимость, бляшка/тромб, локальное ускорение, постстенотический спектр; при подозрении на inflow-поражение — связь с позвоночным кровотоком. |
| Подмышечная артерия | Компрессия извне, посттравматические изменения, аневризматическое расширение, спектр до и после зоны интереса. |
| Плечевая артерия | Просвет, стенка, спектр, PSV; при сосудистом доступе — участки пункции и возможные псевдоаневризмы. |
| Лучевая и локтевая артерии | Проходимость, симметрия кровотока, дистальный спектр, признаки спазма, тромбоза или эмболии. |
| Ладонные дуги и пальцевые артерии | Оцениваются по показаниям: наличие потока, направление, демпфирование спектра, дистальная перфузия. |
Техника сканирования и настройки
Используется линейный датчик с максимально возможной частотой, обеспечивающей достаточную пенетрацию. В-режим нужен для стенки, кальцинатов, тромба, бляшки, аневризмы или псевдоаневризмы. Цветовой допплер настраивают так, чтобы не пропустить низкоскоростной поток: корректируют усиление, шкалу скоростей и фильтр стенки. Спектральный допплер получают с угловой коррекцией; для измерений PSV допплеровский угол должен быть воспроизводимым и не превышать 60°.
При очаговом поражении документируют как минимум три спектра: проксимальнее стеноза в относительно нормальном сегменте, непосредственно в зоне максимального ускорения и дистальнее. Именно такая схема позволяет рассчитать отношение PSV и отличить локальный стеноз от общего снижения притока.
Нормальный спектр артерий верхней конечности
В покое крупные периферические артерии конечностей обычно демонстрируют мультифазный высокорезистивный спектр: быстрый систолический подъем, ранний диастолический обратный компонент и последующий небольшой антеградный компонент. После согревания, физической нагрузки, при вазодилатации или дистальной гиперемии спектр может становиться более низкорезистивным. Поэтому форма волны всегда интерпретируется вместе с клиникой, температурой конечности, симметрией и находками в соседних сегментах.
Патологические признаки включают локальное цветовое aliasing, заполнение просвета тромбом, потерю пульсации, спектральное расширение, монофазный демпфированный дистальный поток и коллатеральное восстановление кровотока.
Критерии стеноза по AIUM 2025
AIUM 2025 использует не абсолютную PSV для всех артерий, а скоростное отношение: PSV в зоне максимального стеноза делят на PSV в ближайшем нормальном проксимальном сегменте. Это особенно важно для верхних конечностей, где абсолютные скорости зависят от уровня измерения, температуры, периферического сопротивления, сосудистого доступа и проксимального притока.
| Находка | Количественный критерий | Формулировка |
|---|---|---|
| Очаговое ускорение с цветовым aliasing и спектральным расширением | PSV ratio ≥2:1 | Стеноз диаметра ≥50%. |
| Резкое локальное ускорение, выраженная турбулентность, дистальное демпфирование | PSV ratio ≥4:1 | Стеноз диаметра ≥75%. |
| Нет достоверного кровотока в просвете при оптимальных настройках | Скорость не измеряется | Окклюзия исследованного сегмента. |
| Дистальный монофазный tardus-подобный спектр без визуализации зоны максимального сужения | Отношение PSV не рассчитывается | Косвенный признак проксимального гемодинамически значимого поражения; требуется поиск уровня стеноза. |
Если проксимальный «нормальный» сегмент сам поражен или поток глобально низкий, отношение PSV может быть недостоверным. В такой ситуации в заключении указывают ограничение метода и описывают совокупность признаков: морфологию просвета, цветовую картину, коллатерали и дистальный спектр.
Подключичный сегмент и проксимальный приток
Поражение подключичной артерии часто проявляется не только локальным ускорением, но и изменением спектров ниже по конечности. Дистальнее стеноза возможен монофазный, сглаженный, низкопульсационный кровоток. При подозрении на подключичное обкрадывание полезно документировать направление и форму кровотока в позвоночной артерии, поскольку изменение направления потока поддерживает диагноз проксимального гемодинамического препятствия.
В протоколе важно указать сторону, точный сегмент, доступность устья, наличие кальциноза или акустической тени и возможность надежного измерения PSV. Если устье подключичной артерии не визуализируется, заключение строится на доступных прямых и косвенных признаках.
Как оформить заключение
Оптимальная структура заключения: 1) исследованные сегменты; 2) проходимость; 3) локализация поражения; 4) морфология бляшки, тромба, аневризмы или псевдоаневризмы; 5) спектральная характеристика; 6) PSV и скоростное отношение при стенозе; 7) степень стеноза или окклюзия; 8) дистальные гемодинамические последствия.
Пример формулировки: «В средней трети плечевой артерии слева визуализируется очаговое сужение просвета с цветовым aliasing. PSV в стенозе — указать измеренное значение, PSV в проксимальном неизмененном сегменте — указать значение, PSV ratio ≥2:1. УЗ-признаки стеноза ≥50%, дистальнее кровоток сохранен, спектр монофазный/мультифазный». Числа вносятся из фактических измерений, а не из шаблона.
Типичные ошибки
- Оценка стеноза только по цвету без спектральной PSV и отношения скоростей.
- Измерение PSV под углом более 60° или без корректного направления угла вдоль потока.
- Сравнение зоны стеноза с дистальным, а не проксимальным нормальным сегментом.
- Игнорирование проксимального inflow-поражения при монофазных спектрах во всех артериях руки.
- Формулировка «стеноз есть» без процента по критериям ≥50% или ≥75%, когда отношение PSV позволяет это сделать.
Частые вопросы
Нужны ли абсолютные нормы PSV для лучевой и локтевой артерий?
В параметре AIUM 2025 акцент сделан не на универсальных абсолютных PSV для каждого сегмента, а на локальном отношении PSV в стенозе к PSV в ближайшем нормальном проксимальном сегменте. Для клинически значимого стеноза используют пороги ≥2:1 и ≥4:1.
Как писать степень стеноза, если зона максимального ускорения не видна?
Следует описать косвенные признаки: дистальный монофазный демпфированный спектр, снижение пульсационности, коллатерали, отсутствие нормального проксимального сигнала. Процент стеноза по PSV ratio не указывается, если отношение скоростей рассчитать невозможно.
Что считать окклюзией при дуплексе артерий верхней конечности?
Окклюзия — отсутствие регистрируемого кровотока в просвете исследованного сегмента при адекватных настройках цветового/энергетического и спектрального допплера, обычно с возможным коллатеральным или реконституированным потоком дистальнее.