УЗДС периферических артерий при ЗПА: протокол AIUM 2025
Клиническая задача исследования
Ревизия AIUM Practice Parameter for the Performance of Peripheral Arterial Ultrasound Using Color and Spectral Doppler, 2025 описывает стандарт выполнения периферического артериального УЗИ с цветовым и спектральным допплером. Для запроса «перемежающаяся хромота» цель исследования — локализовать гемодинамически значимый стеноз или окклюзию, оценить протяженность поражения и дать воспроизводимый протокол для сосудистого хирурга или ангиолога.
УЗДС не сводится к поиску максимальной скорости. Документ AIUM акцентирует комплексную оценку: В-режим, цветовой допплер, спектральный допплер, анализ формы волны, скорости и постстенотических изменений. В протоколе важно фиксировать не только «есть стеноз», но и где он расположен, как меняет кровоток и какие сегменты проходимы дистальнее.
Показания при подозрении на ЗПА
Для сосудистой лаборатории типичная клиническая формулировка — боль при ходьбе, снижение или асимметрия пульса, патологические результаты неинвазивных гемодинамических тестов, ишемические изменения стопы, контроль ранее выявленного поражения или вмешательства. При перемежающейся хромоте исследование должно отвечать на практические вопросы: подвздошно-бедренный уровень или бедренно-подколенный, есть ли поражение артерий голени, достаточно ли данных для планирования реваскуляризации.
Если симптомы не соответствуют находкам на уровне бедра и голени, необходимо помнить о более проксимальном притоке. В таких ситуациях оценивают общую бедренную артерию как «окно» притока: монофазная, сглаженная волна в общей бедренной артерии заставляет искать подвздошное поражение, даже если локальный стеноз бедренного сегмента не выражен.
Минимальный протокол нижней конечности
Протокол формируется по ходу артериального русла. В стандартной логике для нижней конечности документируют общую бедренную артерию, бифуркацию, глубокую бедренную артерию у устья, поверхностную бедренную артерию в проксимальном, среднем и дистальном отделах, подколенную артерию, затем артерии голени по клинической задаче и доступности визуализации.
В каждом значимом сегменте нужны серошкальное изображение, цветовая карта просвета и спектральная кривая. При очаговом ускорении обязательно регистрируют PSV в зоне максимального ускорения и в ближайшем проксимальном нормальном сегменте для расчета отношения скоростей. При подозрении на окклюзию документируют отсутствие цветового заполнения и отсутствие спектрального сигнала при оптимизированных настройках, а также место дистального восстановления потока, если оно визуализируется.
Настройка цветового Допплера
Цветовой допплер используется как карта просвета и навигатор для спектрального измерения. Оптимизируют усиление, шкалу скоростей, фильтр стенки и угол цветового окна так, чтобы избежать как ложного отсутствия кровотока, так и цветового «перелива» за пределы сосуда. Очаговая алиасинг-картина, цветовая мозаика, сужение цветового канала и турбулентность помогают найти место для спектрального замера.
При выраженном кальцинозе цветовой сигнал может быть экранирован. В таких сегментах полезно сочетать несколько акустических окон и не трактовать отсутствие цвета как окклюзию без спектральной проверки. Для артерий голени особенно важно не завышать фильтр стенки и не ставить чрезмерно высокую шкалу, иначе низкоскоростной дистальный поток будет потерян.
Спектральный Допплер: техника измерения
PSV измеряют в продольной плоскости, с курсором, ориентированным параллельно направлению кровотока. Согласно AIUM, для корректного измерения скоростей угол инсонации должен быть ≤60°. При извитости сосуда угол выравнивают по фактическому направлению потока в просвете, а не по стенке на соседнем участке.
Контрольный объем размещают в зоне максимальной скорости, обычно в центре цветового ускорения. Для отношения PSV берут скорость в стенозе и скорость в ближайшем проксимальном сегменте без видимого локального поражения. Если проксимальный сегмент уже изменен диффузно, отношение скоростей становится менее надежным; тогда возрастает значение формы волны, цветовых признаков и сопоставления с соседними уровнями.
Критерии стеноза нативных периферических артерий
AIUM приводит допплеровские критерии как основу для стандартизированного протокола, при этом лаборатория должна применять валидированные локальные критерии и учитывать клинический контекст. Для нативных периферических артерий ключевой параметр — отношение PSV в стенозе к PSV в проксимальном сегменте.
| Степень сужения диаметра | Отношение PSV: стеноз / проксимальный сегмент | Практическая трактовка |
|---|---|---|
| 0–19% | <1,5 | Нет гемодинамически значимого ускорения |
| 20–49% | 1,5–2,0 | Негемодинамически значимый стеноз |
| 50–74% | 2,0–4,0 | Гемодинамически значимый стеноз |
| 75–99% | >4,0 | Высокостепенный стеноз |
| Окклюзия | Цветовой и спектральный сигнал не определяется | Нужно указать протяженность и дистальное восстановление потока |
Эти категории нельзя использовать механически при стентах, шунтах, выраженном диффузном поражении или резко сниженной сердечной производительности без учета всей картины. В отчете желательно указывать и категорию, и фактические PSV/отношение PSV, чтобы исследование было проверяемым.
Анализ формы волны
Форма волны помогает отличать локальный стеноз от проксимального или дистального влияния. В нормальной периферической артерии конечности ожидается высокорезистивный мультифазный профиль. При значимом стенозе в зоне сужения появляется фокальное ускорение, спектральное расширение и турбулентность; дистальнее — снижение пульсации, задержанный систолический подъем и монофазный низкоамплитудный поток.
Для перемежающейся хромоты важна сегментарная логика. Монофазная волна уже в общей бедренной артерии указывает на проксимальное поражение притока. Нормальная общая бедренная волна при локальном ускорении в поверхностной бедренной артерии поддерживает диагноз бедренно-подколенного стеноза. При окклюзии поверхностной бедренной артерии часто визуализируется коллатеральное восстановление в подколенном или дистальном сегменте; это должно быть отражено в заключении.
Что обязательно документировать
Отчет должен содержать сторону исследования, изученные сегменты, технические ограничения, наличие бляшек или кальциноза, проходимость артерий, локализацию стенозов и окклюзий, PSV в ключевых точках, отношение PSV для стеноза, форму волны проксимальнее и дистальнее поражения. Для клинициста особенно важны уровень наиболее проксимального значимого поражения, протяженность окклюзии и состояние путей оттока.
Формулировки лучше делать анатомическими: «стеноз 50–74% проксимального отдела поверхностной бедренной артерии по отношению PSV 2,8» информативнее, чем «ускорение кровотока в бедре». Если исследование неполное из-за раны, повязки, газа, ожирения или кальциноза, это указывают отдельно, чтобы не создавать ложного впечатления полноценной отрицательной визуализации.
Типичные ошибки сосудистой лаборатории
- Измерение PSV при угле больше 60° или без выравнивания курсора по направлению потока.
- Диагноз окклюзии только по отсутствию цвета без оптимизации шкалы и спектральной проверки.
- Использование абсолютной PSV без отношения к проксимальному сегменту.
- Пропуск общей бедренной артерии при симптомах, suggestive для подвздошного поражения.
- Отсутствие в заключении дистального русла при проксимальной окклюзии.
Практический шаблон заключения
Оптимальный итог: «Артерии правой нижней конечности исследованы от общей бедренной до артерий голени. В общей бедренной артерии волна мультифазная. В проксимальном отделе поверхностной бедренной артерии бляшка с локальным цветовым алиасингом; PSV в стенозе …, проксимально …, отношение PSV …, что соответствует категории … по критериям AIUM. Дистальнее кровоток … . Подколенная артерия и артерии голени … . Заключение: …»
Такой протокол связывает клинику хромоты с анатомическим уровнем поражения и сохраняет проверяемость каждого вывода: виден сегмент, измерена скорость, рассчитано отношение, описана волна.
Частые вопросы
Нужно ли при хромоте всегда смотреть артерии голени?
Да, если задача — оценить проходимость и отток для клинического решения. Минимум следует документировать доступные дистальные сегменты и указать ограничения, если артерии голени не оценены полноценно.
Почему в протоколе важнее отношение PSV, а не только максимальная скорость?
Отношение PSV сравнивает ускорение в стенозе с ближайшим проксимальным сегментом и лучше отражает локальную гемодинамическую значимость, особенно при различиях системного давления и общего кровотока.
Как трактовать отсутствие цветового сигнала в кальцинированной артерии?
Само по себе отсутствие цвета не равно окклюзии. Нужно оптимизировать настройки, искать альтернативные окна и подтвердить отсутствие кровотока спектральным Допплером; техническое ограничение указывают в отчете.