Компрессионное УЗИ вен нижних конечностей при подозрении на ТГВ: AIUM 2024

Клиническая задача и источник

Практический параметр AIUM Practice Parameter for the Performance of a Peripheral Venous Ultrasound Examination, 2024 Revision задаёт рамку для стандартного УЗИ периферических вен: исследование должно отвечать на вопрос, есть ли тромбоз, где он расположен, насколько окклюзирует просвет и есть ли признаки острого или хронического процесса. Для подозрения на тромбоз глубоких вен нижних конечностей это прежде всего компрессионное исследование в B-режиме с допплеровским уточнением кровотока.

Важно формулировать направление и протокол не как «УЗИ сосудов ног» вообще, а как исследование венозной системы при подозрении на ТГВ: сторона, клиническая зона симптомов, наличие предшествующего ТГВ, антикоагуляция, недавние вмешательства и доступность прежних изображений прямо влияют на интерпретацию остаточных изменений.

Объём исследования при подозрении на ТГВ

Полноценное исследование нижней конечности при подозрении на ТГВ включает оценку общих бедренных вен в паховой области, зоны сафено-феморального соустья, бедренной вены на бедре, проксимального отдела глубокой бедренной вены, подколенной вены и глубоких вен голени, прежде всего задних большеберцовых и малоберцовых вен. При симптомах, выходящих за стандартный доступный сегмент, оценивают более проксимальный венозный отток косвенно по спектру и, если возможно, непосредственно по подвздошным венам.

Название «бедренная вена» следует использовать без термина «поверхностная бедренная вена», поскольку эта вена относится к глубокой системе и её тромбоз является ТГВ. В протоколе желательно называть анатомический сегмент, а не только писать «выше колена» или «ниже колена».

Техника компрессионного УЗИ

Компрессия выполняется в поперечной плоскости. Датчик устанавливают перпендикулярно коже, давление увеличивают до смыкания стенок нормальной вены. Если просвет не спадается полностью при адекватной компрессии, это ключевой ультразвуковой критерий тромбоза. Артерия рядом обычно сохраняет округлую форму и служит ориентиром глубины и достаточности давления.

Документируются изображения без компрессии и с компрессией в ключевых сегментах. Если визуализация ограничена ожирением, отёком, болью, раной, гипсом или послеоперационными изменениями, это указывается в заключении как ограничение метода, а не маскируется формулировкой «патологии не выявлено».

Роль цветового и спектрального допплера

По AIUM 2024 допплеровские режимы используются как дополнение к серошкальной компрессии. Цветовое картирование помогает увидеть остаточный просвет при неокклюзивном тромбозе, подтвердить отсутствие потока в недоступном для компрессии сегменте и оценить коллатерали. Спектральный допплер применяют для оценки спонтанности, фазности и симметричности венозного потока.

Потеря нормальной фазности или выраженная асимметрия спектра в общих бедренных венах может указывать на более проксимальное препятствие венозному оттоку, включая подвздошный уровень. Такой признак не заменяет прямой визуализации, но должен отражаться в протоколе и может изменить дальнейшую диагностическую тактику.

Таблица: ультразвуковая интерпретация венозных находок

Вены голени: когда принципиально смотреть

Включение глубоких вен голени делает исследование более полным при болях и отёке голени, локальной болезненности по ходу вен, онкологическом анамнезе, послеоперационном состоянии и других ситуациях, когда изолированный дистальный тромбоз клинически значим. Оценивают парные задние большеберцовые и малоберцовые вены в сопровождении одноимённых артерий. Компрессия голени технически сложнее, поэтому особенно важны правильная глубина фокуса, достаточное количество геля и сочетание серошкального режима с цветовым допплером.

Если вены голени не визуализированы, недопустимо автоматически переносить отрицательный результат с проксимальных вен на всю конечность. Формулировка должна чётко разделять «проксимального ТГВ не выявлено» и «глубокие вены голени оценены не полностью».

Поверхностные вены и зоны соустий

При подозрении на ТГВ нельзя игнорировать проксимальные отделы поверхностной венозной системы, особенно большую подкожную вену у сафено-феморального соустья и малую подкожную вену у сафено-поплитеального соустья, если они доступны и клинически релевантны. Поверхностный тромбоз, подходящий к глубокому соустью или переходящий в глубокую систему, меняет клинический риск и должен быть описан анатомически точно.

После венозных вмешательств, абляции или склеротерапии полезно указывать, является ли находка ожидаемым постпроцедурным изменением или есть распространение тромботического процесса в глубокую вену. AIUM 2024 также рассматривает венозное картирование перед вмешательствами как отдельную задачу периферического венозного УЗИ.

Что обязательно должно быть в заключении

Заключение должно отвечать на несколько вопросов: есть ли ТГВ; какая конечность и какие сегменты поражены; тромб окклюзивный или неокклюзивный; выглядит ли процесс острым, хроническим или смешанным; какие сегменты не удалось оценить; есть ли сравнение с предыдущим исследованием. При выявлении значимого тромбоза результат должен быть своевременно передан лечащему врачу по локальному порядку критических находок.

Фраза «эхопризнаки тромбоза» без уровня недостаточна. Оптимальная формулировка: «несжимаемый тромботический материал в подколенной вене с распространением в задние большеберцовые вены» или «хронические посттромботические изменения бедренной вены без признаков нового окклюзивного тромбоза».

Повторное УЗИ к окончанию антикоагуляции

Актуальное дополнение ревизии AIUM 2024 — рекомендация выполнять повторное венозное УЗИ ближе к завершению курса антикоагуляции для установления нового базового состояния. Это особенно важно после подтверждённого ТГВ, потому что остаточная несжимаемость, пристеночные эхогенные массы и реканализованные каналы могут сохраняться и позже имитировать рецидив.

Такое базовое исследование не должно автоматически трактоваться как «неэффективность лечения», если нет новых клинических данных и нет увеличения тромботического поражения по сравнению с исходным исследованием. Его задача — зафиксировать посттромботическую анатомию, чтобы последующие эпизоды боли или отёка можно было сравнивать с новым ориентиром.

Типичные ошибки протокола

• Ограничение исследования только пахом и подколенной областью без указания, что это был ограниченный протокол.
• Использование термина «поверхностная бедренная вена», создающего риск недооценки ТГВ.
• Отрицательное заключение при неосмотренных венах голени без описания ограничения.
• Диагноз «рецидив ТГВ» без сравнения с прежними изображениями при наличии хронических посттромботических изменений.
• Опора только на цветовой допплер без полноценной компрессии там, где компрессия технически возможна.

Для практикующего врача основной стандарт прост: компрессия остаётся центральным тестом, допплер уточняет гемодинамику и трудные зоны, а качественное заключение должно быть анатомически точным и сопоставимым во времени.