Төменгі аяқ-қолдардың көктамырларының компрессиялық УДЗ-і ТГВ күдігі кезінде: AIUM 2024
Клиникалық міндет және дереккөз
Практикалық параметр AIUM Practice Parameter for the Performance of a Peripheral Venous Ultrasound Examination, 2024 Revision перифериялық көктамырлардың стандартты УДЗ-і үшін шеңберді белгілейді: зерттеу тромбоз бар ма, қай жерде орналасқан, қаншалықты саңылауды бітейді және жедел немесе созылмалы процестің белгілері бар ма деген сұрақтарға жауап беруі керек. Төменгі аяқ-қолдардың терең көктамырларының тромбозына күдік болған жағдайда бұл ең алдымен B-режиміндегі компрессиялық зерттеу болып табылады, қан ағысын допплерлік нақтылау арқылы.
Бағыт пен протоколды жалпы «аяқ тамырларының УДЗ-і» ретінде емес, ТГВ күдігі бар веноздық жүйені зерттеу ретінде қалыптастыру маңызды: жақ, клиникалық симптомдар аймағы, алдыңғы ТГВ болуы, антикоагуляция, соңғы араласулар және алдыңғы суреттердің қолжетімділігі қалдық өзгерістерді интерпретациялауға тікелей әсер етеді.
ТГВ күдігі кезіндегі зерттеу көлемі
Төменгі аяқ-қолдың толыққанды зерттеуі ТГВ күдігі кезінде жалпы сан көктамырларын шап аймағында, сафено-феморальдық қосылыс аймағын, сан көктамырын сан аймағында, терең сан көктамырының проксималды бөлігін, тізе асты көктамырын және балтырдың терең көктамырларын, ең алдымен артқы үлкен жіліншік және кіші жіліншік көктамырларын бағалауды қамтиды. Стандартты қолжетімді сегменттен тыс симптомдар болған жағдайда, проксималды веноздық ағысты спектр бойынша жанама түрде және мүмкін болса, тікелей мықын көктамырлары бойынша бағалайды.
«Сан көктамыры» атауын «беткі сан көктамыры» терминінсіз қолдану керек, себебі бұл көктамыр терең жүйеге жатады және оның тромбозы ТГВ болып табылады. Протоколда анатомиялық сегментті атау ұсынылады, тек «тізеден жоғары» немесе «тізеден төмен» деп жазу емес.
Компрессиялық УДЗ техникасы
Компрессия көлденең жазықтықта орындалады. Датчик теріге перпендикуляр орнатылады, қалыпты көктамырдың қабырғаларын жабу үшін қысым күшейтіледі. Егер саңылау жеткілікті компрессия кезінде толық жабылмаса, бұл тромбоздың негізгі ультрадыбыстық критерийі болып табылады. Жақын орналасқан артерия әдетте дөңгелек пішінді сақтайды және қысымның тереңдігі мен жеткіліктілігінің нұсқаушысы болып табылады.
Компрессиясыз және компрессиямен негізгі сегменттердегі суреттер құжатталады. Егер визуализация семіздік, ісіну, ауырсыну, жара, гипс немесе операциядан кейінгі өзгерістермен шектелсе, бұл әдістің шектеуі ретінде қорытындыда көрсетіледі, «патология анықталмады» деген формулировкамен жасырылмайды.
Түсті және спектральды допплердің рөлі
AIUM 2024 бойынша допплерлік режимдер сұр шкалалы компрессияға қосымша ретінде қолданылады. Түсті карталау окклюзивті емес тромбоз кезінде қалдық саңылауды көруге, компрессияға қолжетімсіз сегментте ағынның жоқтығын растауға және коллатералдарды бағалауға көмектеседі. Спектральды допплер веноздық ағынның спонтандығын, фазалылығын және симметриялығын бағалау үшін қолданылады.
Жалпы сан көктамырларындағы қалыпты фазалылықтың жоғалуы немесе спектрдің айқын асимметриясы веноздық ағынның проксималды кедергісін, соның ішінде мықын деңгейін көрсетуі мүмкін. Мұндай белгі тікелей визуализацияны алмастырмайды, бірақ протоколда көрсетілуі керек және әрі қарай диагностикалық тактиканы өзгертуі мүмкін.
Кесте: веноздық табыстардың ультрадыбыстық интерпретациясы
| Табыс категориясы | Негізгі белгілер | Практикалық маңызы |
|---|---|---|
| Норма | Компрессия кезінде көктамырдың толық жабылуы; саңылауда ішкі тамырлық материалдың болмауы; допплерлік бағалау кезінде қолжетімді сегменттерде қан ағысы байқалады | Зерттелген сегменттерде ТГВ белгілері жоқ; қандай сегменттер бағаланғаны міндетті түрде көрсетілуі керек |
| Жедел ТГВ | Толық емес компрессия немесе компрессияның болмауы; ішкі материал; көктамырдың кеңеюі мүмкін, түсті толтырудың төмендеуі немесе болмауы | Қорытындыда жақ, анатомиялық деңгей, окклюзивтілік және тромбтың таралуы көрсетілуі керек |
| Окклюзивті емес тромбоз | Көктамыр толық жабылмайды, бірақ түсті немесе спектральды допплер бойынша қан ағысы бар саңылаудың бір бөлігі сақталады | Егер қысылмайтын ішкі тамырлық материал болса, «тромбоз» сөзінсіз «жартылай өтімділік» деп сипаттамау маңызды |
| Созылмалы посттромботикалық өзгерістер | Эхогенді қабырғалық материал, қабырғаның қалыңдауы, синехиялар, тегіс емес саңылау, реканализация, коллатералды қан ағысы | Қалдық өзгерістерді рецидивтен ажырату үшін алдыңғы УДЗ-мен салыстыру маңызды |
| Шектеулі зерттеу | Жекелеген сегменттер бағаланбаған немесе компрессия техникалық мүмкін емес | Қорытындыда қолжетімсіз аймақтар тізімделеді және теріс нәтиже тек визуализацияланған сегменттерге қатысты екені көрсетіледі |
Балтыр көктамырлары: қашан қарау маңызды
Балтырдың терең көктамырларын қосу зерттеуді балтырдағы ауырсыну мен ісіну, көктамырлар бойындағы жергілікті ауырсыну, онкологиялық анамнез, операциядан кейінгі жағдай және оқшауланған дистальды тромбоз клиникалық маңызды болатын басқа жағдайларда толықтырады. Артқы үлкен жіліншік және кіші жіліншік көктамырларын аттас артериялармен бірге бағалайды. Балтырды қысу техникалық тұрғыдан күрделірек, сондықтан фокустың дұрыс тереңдігі, жеткілікті гель мөлшері және сұр шкалалы режимді түсті допплермен үйлестіру өте маңызды.
Егер балтыр көктамырлары визуализацияланбаса, проксималды көктамырлардан теріс нәтижені автоматты түрде бүкіл аяққа ауыстыруға болмайды. Формулировка «проксималды ТГВ анықталмады» және «балтырдың терең көктамырлары толық бағаланбады» деп нақты бөлуі керек.
Беткі көктамырлар және қосылыс аймақтары
ТГВ күдігі кезінде беткі веноздық жүйенің проксималды бөліктерін, әсіресе сафено-феморальдық қосылыс аймағындағы үлкен тері асты көктамырын және сафено-поплитеальдық қосылыс аймағындағы кіші тері асты көктамырын елемеуге болмайды, егер олар қолжетімді және клиникалық маңызды болса. Терең қосылысқа жақын немесе терең жүйеге өтетін беткі тромбоз клиникалық тәуекелді өзгертеді және анатомиялық дәл сипатталуы керек.
Веноздық араласулардан, абляциядан немесе склеротерапиядан кейін табыс күтілетін постпроцедуралық өзгеріс болып табыла ма немесе тромботикалық процестің терең көктамырға таралуы бар ма екенін көрсету пайдалы. AIUM 2024 веноздық карталауды араласулар алдында перифериялық веноздық УДЗ-дің жеке міндеті ретінде қарастырады.
Қорытындыда міндетті түрде болуы керек нәрселер
Қорытынды бірнеше сұраққа жауап беруі керек: ТГВ бар ма; қай аяқ және қандай сегменттер зақымдалған; тромб окклюзивті ме немесе окклюзивті емес пе; процесс жедел, созылмалы немесе аралас болып көрінеді ме; қандай сегменттерді бағалау мүмкін болмады; алдыңғы зерттеумен салыстыру бар ма. Маңызды тромбоз анықталған жағдайда нәтиже емдеуші дәрігерге жергілікті маңызды табыстар тәртібі бойынша уақтылы берілуі керек.
«Тромбоздың эхобелгілері» деген фраза деңгейсіз жеткіліксіз. Оптималды формулировка: «тізе асты көктамырындағы қысылмайтын тромботикалық материал артқы үлкен жіліншік көктамырларына таралуымен» немесе «жаңа окклюзивті тромбоз белгілері жоқ сан көктамырындағы созылмалы посттромботикалық өзгерістер».
Антикоагуляцияның аяқталуына жақын қайталама УДЗ
AIUM 2024 ревизиясының өзекті толықтыруы — антикоагуляция курсының аяқталуына жақын уақытта жаңа базалық жағдайды орнату үшін қайталама веноздық УДЗ жасауды ұсыну. Бұл әсіресе расталған ТГВ-дан кейін маңызды, себебі қалдық қысылмау, қабырғалық эхогенді массалар және реканализацияланған каналдар сақталып, кейін рецидивті имитациялауы мүмкін.
Мұндай базалық зерттеу жаңа клиникалық деректер болмаса және бастапқы зерттеумен салыстырғанда тромботикалық зақымданудың ұлғаюы болмаса, автоматты түрде «емдеудің тиімсіздігі» ретінде түсіндірілмеуі керек. Оның міндеті — посттромботикалық анатомияны тіркеу, сондықтан кейінгі ауырсыну немесе ісіну эпизодтарын жаңа бағдармен салыстыруға болады.
Протоколдың типтік қателіктері
- Зерттеуді тек шап және тізе асты аймағымен шектеу және бұл шектеулі протокол болғанын көрсетпеу.
- ТГВ-ны бағаламау қаупін тудыратын «беткі сан көктамыры» терминін қолдану.
- Балтыр көктамырлары қаралмаған кезде шектеуді сипаттамай теріс қорытынды жасау.
- Созылмалы посттромботикалық өзгерістер болған жағдайда алдыңғы суреттермен салыстырусыз «ТГВ рецидиві» диагнозын қою.
- Компрессия техникалық мүмкін жерде толық компрессиясыз тек түсті допплерге сүйену.
Практикалық дәрігер үшін негізгі стандарт қарапайым: компрессия негізгі тест болып қалады, допплер гемодинамиканы және қиын аймақтарды нақтылайды, ал сапалы қорытынды анатомиялық дәл және уақыт бойынша салыстырмалы болуы керек.
Жиі қойылатын сұрақтар
ТГВ-ны тек түсті допплермен жоққа шығаруға бола ма?
Жоқ. Датчикке қолжетімді сегменттерде негізгі критерий көктамырдың толық қысылуы болып қалады. Түсті және спектральды допплер қосымша ретінде қолданылады, әсіресе окклюзивті емес тромбоз және қиын визуализация кезінде.
Протоколға балтырдың терең көктамырларын қосу керек пе?
ТГВ күдігі кезінде толыққанды зерттеуде тек проксималды көктамырлар ғана емес, егер олар қолжетімді болса, балтырдың терең көктамырлары да бағаланады. Егер балтыр бағаланбаса, бұл қорытындыда тікелей көрсетілуі керек.
Антикоагуляцияның аяқталуына жақын УДЗ жасаудың мақсаты қандай?
AIUM 2024 мұндай зерттеуді ТГВ-дан кейін жаңа базалық бағдар қалыптастыру үшін ұсынады. Бұл болашақта созылмалы қалдық посттромботикалық өзгерістерді мүмкін рецидивтен ажыратуға көмектеседі.