Постпункционная псевдоаневризма: УЗ-критерии и измерения

Клиническая задача

Постпункционная псевдоаневризма — локальная полость с кровотоком вне просвета артерии, сохраняющая сообщение с артерией через шейку. Для врача УЗ-диагностики ключевая задача не ограничивается фразой «есть псевдоаневризма»: необходимо доказать артериальное сообщение, описать анатомию шейки и оценить условия для лечения. Обновлённый параметр AIUM Practice Parameter for Peripheral Arterial Ultrasound, 2025 рассматривает периферическое артериальное УЗИ как исследование, которое адаптируется к клиническому вопросу и включает В-режим, цветовой и спектральный допплер.

После катетеризации чаще исследуют область пункции бедренных артерий, но тот же подход применим к лучевой, плечевой и другим доступным периферическим артериям. Важно одновременно исключить альтернативы: неваскулярную гематому, истинную аневризму, артериовенозную фистулу, активное кровотечение и нарушение дистального кровотока.

Минимальный протокол сканирования

Исследование выполняют от исходной артерии к зоне болезненности, припухлости или пульсирующего образования. В-режимом определяют гематому, жидкостную или смешанную полость, тромботические массы, глубину залегания и отношение к коже. Цветовой допплер используют для поиска кровотока внутри полости и сообщения с артерией. Спектральный допплер обязателен в шейке, поскольку именно там регистрируется диагностический двунаправленный поток.

Настройки должны позволять видеть низкоскоростной и турбулентный поток без чрезмерного подавления цветового сигнала. Давление датчиком минимальное: сильная компрессия может временно уменьшить кровоток в шейке и привести к ложноотрицательному выводу. При сложной гематоме полезно сканировать в продольной и поперечной плоскостях, прослеживая артерию проксимальнее и дистальнее дефекта.

УЗ-критерии псевдоаневризмы

Диагноз строится на сочетании морфологии и допплеровских признаков. В-режим может показать анэхогенную или неоднородную полость рядом с артерией, но сам по себе не отличает псевдоаневризму от гематомы. Цветовой допплер выявляет кровоток в полости, часто с разнонаправленным кодированием из-за турбулентности. Этот признак нередко называют «yin-yang», но он не является самостоятельным окончательным критерием без визуализации шейки.

Наиболее специфичный для постпункционной псевдоаневризмы признак — спектральный сигнал «to-and-fro» в шейке. В одну фазу сердечного цикла кровь поступает из артерии в полость, в другую — частично возвращается из полости в артерию. Поэтому контрольный объём спектрального допплера нужно ставить именно в канал сообщения, а не в центр мешка, где спектр может быть хаотичным и менее интерпретируемым.

Шейка: что обязательно описать

Шейка — главный объект перед выбором лечения. В протоколе указывают артерию-источник, точку отхождения, длину шейки, ширину шейки и направление хода. Если шейка короткая, широкая, извитая или плохо отделена от полости, это должно быть прямо отражено в заключении, поскольку такие особенности влияют на возможность компрессии, пункционного введения тромбина и хирургической тактики.

Спектральный допплер в шейке документируют изображением с характерным двунаправленным сигналом. Угол-коррекция может быть затруднена из-за турбулентности и короткого канала, поэтому важнее подтвердить фазность потока и локализацию контрольного объёма. Не следует подменять описание шейки только пиковой скоростью: параметр AIUM по периферическим артериям не задаёт лечебных порогов скорости для постпункционной псевдоаневризмы.

Полость псевдоаневризмы: измерения перед лечением

Полость измеряют в трёх ортогональных направлениях: продольном, поперечном и переднезаднем. Отдельно описывают активную часть с кровотоком и тромбированную часть, если они различимы. Важно не включать в размер «активной камеры» всю окружающую гематому без кровотока: для интервенционного планирования это разные объекты.

Если полость многокамерная, нужно указать число камер описательно, связь между ними и наличие единственной или нескольких шеек. При частичном тромбозе в протоколе фиксируют остаточный просвет с кровотоком, толщину/расположение тромботических масс описательно и близость активного потока к коже. При контрольном исследовании сравнение выполняют по тем же плоскостям и тем же компонентам: общая гематома, активная полость, шейка.

Артерия, вена и дистальный кровоток

AIUM подчёркивает, что периферическое артериальное УЗИ должно быть клинически направленным и документировать значимые сосудистые находки. При постпункционном осложнении это означает оценку артерии проксимальнее и дистальнее псевдоаневризмы: проходимость, локальный дефект стенки, тромбоз, диссекцию, стенозирующее сдавление гематомой. Ни один из этих пунктов не заменяет диагностику псевдоаневризмы, но каждый может изменить дальнейшую тактику.

Соседнюю вену осматривают для исключения артериовенозной фистулы и венозного тромбоза или компрессии. При фистуле вена получает пульсирующий артериализованный поток, а в питающей артерии может появляться низкорезистентный спектр. Если фистула сочетается с псевдоаневризмой, заключение должно описывать оба компонента, а не выбирать один диагноз.

Что написать в заключении

Заключение должно быть пригодно для врача, который будет выполнять компрессию, пункционное лечение или операцию. Оптимальная формулировка включает локализацию, артерию-источник, размеры полости, размеры шейки, наличие «to-and-fro», частичный тромбоз, гематому, состояние вены и дистального русла. Если исследование ограничено болью, повязкой, ожирением, газом в мягких тканях или невозможностью компрессии датчиком, это указывают отдельно.

Пример: «В проекции пункции общей бедренной артерии определяется постпункционная псевдоаневризма: полость с кровотоком, частично тромбирована; визуализируется шейка от передней стенки артерии, в шейке регистрируется двунаправленный поток “to-and-fro”. Признаков артериовенозной фистулы не получено. Дистальный артериальный кровоток сохранён». Конкретные размеры добавляют из измерений, выполненных в данном исследовании.

Чего не следует писать как УЗ-критерий

Фразы «пульсирующая гематома» или «вероятная псевдоаневризма» недостаточны без допплеровского подтверждения сообщения с артерией. Цветовое заполнение полости без спектра в шейке также слабее, чем полноценная документация «to-and-fro». Не следует указывать лечебный порог размера как универсальное правило, если он не задан локальным протоколом или профильным лечебным документом: AIUM 2025 — это параметр выполнения и документирования УЗИ периферических артерий, а не алгоритм выбора метода лечения постпункционной псевдоаневризмы.

Также нежелательно смешивать в одном числе размер гематомы и размер активной псевдоаневризмы. Для динамики после компрессии или тромбина принципиально различать отсутствие потока в полости, остаточный кровоток в камере, сохранение шейки и изменение окружающей гематомы.