Транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС): нормы скоростей, индекс Линдегаарда и оценка вазоспазма

ТКД и ТКДС: два метода

Исторически первым появился транскраниальный допплер (ТКД) — «слепой» спектральный допплер без изображения: сосуд идентифицируют по доступу, глубине инсонации, направлению потока и реакции на пробы. С 1990 г. добавилось транскраниальное дуплексное сканирование с цветовым кодированием (ТКДС, TCCS/TCCD) — с В-режимом и цветовым картированием, где сосуды основания мозга видны на фоне срединных структур и контрольный объём наводится прицельно.

Практическое различие важно: в ТКД угол инсонации не корректируется, скорости измеряют «как есть» (предполагая ход сосуда вдоль луча). Скорости, полученные на дуплексном оборудовании, могут быть ниже, чем на не-дуплексном; пороги риска инсульта могут потребовать снижения в зависимости от протокола центра (AIUM, 2023).

Доступы и идентификация сосудов

ТКД/ТКДС позволяет оценивать среднюю, переднюю и заднюю мозговые артерии через височные акустические окна, позвоночные и базилярную артерии — через субокципитальное окно, каротидные сифоны — через трансорбитальное окно. Субмандибулярное (трансцервикальное) окно: зонд под углом нижней челюсти, глубина 40–50 мм, низкорезистентный спектр дистальной ВСА — используется для индекса Линдегаарда. Идентификация сосуда основана на глубине и направлении потока.

Нормы скоростей

Мнемоника распределения нормальных скоростей: МСА > ACA > PCA > OA = VA. Резкое нарушение этой иерархии — повод думать о патологии или ошибке измерения. Сводные данные по нормальным скоростям и порогам стеноза интракраниальных артерий приведены в консенсусе ASN/WFUMB (2024). Средние скорости кровотока (MFV) и их соотношения — первичный критерий диагностики цереброваскулярной патологии.

Пороги MFV для интракраниального стеноза

Для скрининга интракраниального стеноза используют пороги MFV СМА ≥80 / ≥100 / ≥120 см/с (Neurology, 2002). Индексы PI/RI значимы лишь для конкретных задач: косвенная оценка ВЧД (PI надёжнее RI), вазоспазм (индексы Линдегаарда/Свири); сами по себе стеноз не градуируют.

Индекс Линдегаарда и вазоспазм

Вазоспазм — сужение крупных артерий основания мозга, чаще всего как осложнение аневризматического субарахноидального кровоизлияния (САК). При MFV СМА в диапазоне >120 и <200 см/с оценивают MFV в экстракраниальной ВСА через субмандибулярное окно и рассчитывают индекс Линдегаарда (LR) для дифференцировки вазоспазма от церебральной гиперемии.

Диагностические характеристики ТКД для вазоспазма СМА: чувствительность 90 % (95 % ДИ 77–96 %), специфичность 71 % (95 % ДИ 51–84 %), ПЦП 57 % (95 % ДИ 38–71 %), ОЦП 92 % (95 % ДИ 83–96 %). При клиническом подозрении на вазоспазм с MFV <120 см/с всё равно выполняют КТ-перфузию или ангиографию (Robba C. et al., 2019).

Регистрируемые параметры

Аппарат TCD регистрирует как минимум CBFV — систолическую (Vs), диастолическую (Vd) и среднюю (Vm) скорости кровотока, а также рассчитываемые показатели, в частности индекс пульсации PI = (Vs − Vd)/Vm. Спектральный анализ включает пиковую систолическую скорость, конечную диастолическую скорость, время систолического подъёма (ускорения), индекс пульсации и усреднённую по времени максимальную среднюю скорость. Спектры получают с шагом 2–5 мм при размере контрольного объёма 3–6 мм.

Клинические показания

ТКД/ТКДС применяют для оценки риска инсульта у детей с серповидноклеточной анемией, для выявления и мониторинга вазоспазма после спонтанного САК, диагностики интракраниального стеноза/окклюзии и остановки церебрального кровообращения. Метод — золотой стандарт для выявления, локализации и количественной оценки церебральной эмболии в реальном времени, полезен для мониторинга тромболизиса острых интракраниальных окклюзий, выявления стеноза экстракраниальной ВСА, микроэмболии, право-левого сердечного шунта и оценки цереброваскулярной реактивности.