Тромбоз вен верхней конечности: УЗИ-протокол по сегментам
Задача исследования
УЗИ при подозрении на тромбоз вен верхней конечности отвечает на практические вопросы: есть ли тромб, в какой венозной системе он расположен, окклюзивный он или неокклюзивный, острый или хронический по сонографической картине, связан ли с катетером или другим внутрисосудистым устройством. AIUM Practice Parameter for Peripheral Venous Ultrasound, 2024 рассматривает периферическое венозное УЗИ как исследование, сочетающее серошкальную визуализацию, компрессию, цветовой и спектральный допплер.
Для верхней конечности принципиально важно не переносить механически протокол ног: часть центральных вен руки закрыта ключицей и первым ребром, поэтому прямой компрессионный критерий там ограничен. Протокол должен быть сегментным: каждый доступный участок проверяется компрессией, а недоступный — допплеровскими признаками проходимости и непрямыми признаками центральной обструкции.
Минимальный набор режимов
- B-режим: оценка просвета, стенки, внутрисосудистого материала, катетера, перивенозных изменений.
- Компрессия датчиком: основной прием в доступных венах. Нормальная вена полностью спадается при адекватном давлении датчиком.
- Цветовой допплер: подтверждает заполнение просвета кровотоком, выявляет дефекты заполнения и помогает в сегментах, где компрессия невозможна или неполна.
- Спектральный допплер: оценивает спонтанность, фазность, вариабельность кровотока, реакцию на дыхание и дистальную аугментацию, когда она технически применима.
Компрессию не следует заменять цветовым допплером в тех сегментах, где она выполнима. Цветовой и спектральный допплер усиливают доказательность, но несжимаемость вены остается центральным признаком тромбоза в доступных участках.
Сегментный протокол верхней конечности
| Сегмент | Что включить в протокол | Ключевые ограничения и признаки |
|---|---|---|
| Внутренняя яремная вена | B-режим, поперечная компрессия, цветовой и спектральный допплер | Оценить проходимость, спадаемость, дефект заполнения; при центральной обструкции возможна асимметрия спектра |
| Подключичная вена | B-режим по доступным окнам, цветовой допплер, спектральная кривая | Полная компрессия часто невозможна из-за костных структур; важны цветовое заполнение, фазность и сравнение сторон |
| Подмышечная вена | Компрессия, B-режим, цветовой и спектральный допплер | Один из ключевых доступных глубоких сегментов; фиксировать окклюзивность тромба |
| Плечевые вены | Серийная компрессия по ходу вен, цветовой допплер при сомнении | Вены парные; важно не ограничиваться одной веной рядом с артерией |
| Базиличная и головная вены | Исследовать при симптомах, катетере, локальной боли или отеке | Поверхностный тромбоз описывать отдельно от глубокого; указывать распространение к глубоким венам |
| Вены предплечья | Оценивать при дистальных симптомах, катетере, локальном тромбофлебите | Техническая доступность зависит от отека, глубины и калибра вен |
| Брахиоцефальные вены и верхняя полая вена | Прямая визуализация по возможности, чаще непрямая оценка спектров | Отсутствие нормальной фазности или выраженная асимметрия потоков поддерживают подозрение на центральную обструкцию, но требуют клинической корреляции |
Сонографические признаки тромбоза
Главный прямой признак в доступном сегменте — невозможность полного спадения вены при компрессии. Дополнительные признаки: эхогенный или гипоэхогенный материал в просвете, расширение вены при остром процессе, отсутствие или неполное цветовое заполнение, отсутствие нормального спонтанного кровотока в окклюзированном сегменте.
Неокклюзивный тромб может сохранять часть цветового потока по периферии или через остаточный просвет. Поэтому протокол должен описывать не только наличие тромба, но и степень нарушения просвета качественно: окклюзивный или неокклюзивный. При сомнении полезны несколько плоскостей сканирования, изменение угла insonation и сопоставление B-режима с цветовым допплером.
Острый, хронический и посттромботический процесс
| Заключение | Типичные УЗ-признаки | Как формулировать |
|---|---|---|
| Острый тромбоз | Несжимаемый сегмент, внутрипросветный материал, дефект кровотока; вена может выглядеть увеличенной | Указать вену, протяженность по сегментам, окклюзивность |
| Неокклюзивный тромбоз | Вена не спадается полностью, но часть цветового потока сохраняется | Указать остаточный просвет и направление распространения |
| Хронические или посттромботические изменения | Утолщение стенки, внутрисосудистые тяжи, неполная компрессия, коллатерали, реканализация | Не называть острым тромбозом без соответствующих признаков и клиники |
| Поверхностный венозный тромбоз | Несжимаемая поверхностная вена с тромботическим содержимым | Отдельно указать связь с глубокой системой |
| Ограниченное исследование | Сегмент не визуализирован или не может быть надежно сжат | Назвать причину ограничения и какие непрямые признаки оценены |
Допплер в центральных сегментах
Подключичная, брахиоцефальная вены и зона верхней полой вены — типичная проблема протокола. Если компрессия невозможна, нельзя писать «тромбоз исключен» только на основании неполного B-режима. Нужно документировать цветовое заполнение, спектральную кривую, симметрию с противоположной стороной и наличие коллатералей.
Нормальный венозный спектр в центральных венах верхней конечности обычно спонтанный и фазный, с влиянием дыхания и сердечной активности. Утрата ожидаемой вариабельности, монофазный характер, выраженная асимметрия или отсутствие потока в сочетании с клиникой повышают вероятность проксимальной или центральной обструкции. Эти признаки не заменяют прямую визуализацию тромба, но должны быть отражены в заключении как основание для дальнейшей визуализации, если клинический вопрос остается нерешенным.
Катетер-ассоциированный тромбоз
При наличии центрального венозного катетера, PICC, порт-системы или электродов протокол должен явно указать устройство и вену, где оно проходит. Тромб может прилежать к катетеру, частично окружать его или вызывать окклюзию сосуда. В B-режиме важно отличать стенку вены, катетер и внутрисосудистый материал; цветовой допплер помогает оценить остаточный кровоток вокруг устройства.
Заключение должно быть анатомическим: например, тромбоз подмышечной и подключичной вен на стороне катетера, неокклюзивный тромб вокруг катетера в плечевой вене, поверхностный тромбоз базиличной вены без перехода на глубокую систему. Такая формулировка полезнее, чем общий термин «тромбофлебит руки».
Документация изображений
AIUM 2024 подчеркивает необходимость документировать выполненные элементы исследования. Для практического протокола это означает сохранение изображений компрессии до и после давления датчиком в доступных венах, цветовых карт в подозрительных участках и спектральных кривых в центральных или проксимальных сегментах. Если сегмент не исследован из-за повязки, раны, выраженной боли, иммобилизации, отека или технического окна, это должно быть написано в протоколе.
Для положительного исследования желательно сохранить поперечную и продольную визуализацию тромба, цветовой дефект, спектр до или после пораженного участка и изображение анатомического ориентира. Для отрицательного исследования — показать компрессию ключевых доступных сегментов и допплеровскую проходимость подключичной области.
Шаблон заключения
Норма: глубокие вены исследованной верхней конечности проходимы; доступные сегменты полностью сжимаются; цветовой кровоток сохранен; спектральный кровоток в проксимальных венах фазный; признаков тромбоза не выявлено. Указать, если поверхностные вены оценивались и проходимы.
Острый тромбоз: УЗ-признаки тромбоза такой-то вены или вен, с распространением от сегмента до сегмента; тромб окклюзивный или неокклюзивный; при наличии катетера — связь с ним; поверхностная система вовлечена или не вовлечена.
Ограниченное исследование: указать, какие сегменты надежно оценены, какие не оценены и почему; описать допплеровские данные, поддерживающие или не поддерживающие центральную обструкцию. Такая формулировка снижает риск ложного исключения тромбоза в недоступной подключично-брахиоцефальной зоне.
Типичные ошибки
- Ограничение только местом боли без оценки проксимальных вен.
- Запись «подключичная вена сжимается» без реальной возможности полноценной компрессии под ключицей.
- Отсутствие описания поверхностных вен при катетере или локальном тромбофлебите.
- Смешение поверхностного и глубокого тромбоза в одном неопределенном заключении.
- Исключение центральной обструкции без спектрального допплера и сравнения сторон при плохой визуализации.
Частые вопросы
Можно ли исключить тромбоз верхней конечности только компрессией?
Нет. Компрессия является главным критерием в доступных венах, но подключичная и центральные вены часто не сжимаются из-за анатомии. Поэтому по AIUM 2024 протокол должен дополняться цветовым и спектральным допплером.
Нужно ли смотреть головную и базиличную вены?
Да, если есть локальные симптомы, катетер, инфузионный анамнез или подозрение на поверхностный тромбоз. В заключении поверхностный тромбоз описывают отдельно и указывают, есть ли переход к глубокой системе.
Как писать заключение при плохой визуализации подключичной вены?
Следует указать ограничение, описать доступные B-режим, цветовой и спектральный допплер, сравнение с другой стороной и наличие непрямых признаков центральной обструкции. Формулировка «тромбоз исключен» допустима только для надежно оцененных сегментов.