Жоғарғы аяқ-қолдың веноздық тромбозы: сегменттік УДЗ-протокол
Зерттеудің мақсаты
Жоғарғы аяқ-қолдың веноздық тромбозына күдік болған жағдайда УДЗ практикалық сұрақтарға жауап береді: тромб бар ма, ол қай веноздық жүйеде орналасқан, окклюзивті ме немесе окклюзивті емес пе, сонографиялық көрініс бойынша жедел немесе созылмалы ма, катетермен немесе басқа ішкі тамырлық құрылғымен байланысты ма. AIUM Practice Parameter for Peripheral Venous Ultrasound, 2024 перифериялық веноздық УДЗ-ны сұр шкалалық визуализацияны, компрессияны, түсті және спектрлік допплерді біріктіретін зерттеу ретінде қарастырады.
Жоғарғы аяқ-қол үшін аяқ протоколын механикалық түрде қолданбау маңызды: қолдың кейбір орталық веналары бұғана және бірінші қабырға арқылы жабылған, сондықтан тікелей компрессиялық критерий шектеулі. Протокол сегменттік болуы керек: әр қолжетімді учаске компрессиямен тексеріледі, ал қолжетімсіз учаскелер допплерлік өтімділік белгілері және орталық обструкцияның жанама белгілерімен тексеріледі.
Минималды режимдер жиынтығы
- B-режим: люменді, қабырғаны, ішкі материалды, катетерді, перивеноздық өзгерістерді бағалау.
- Датчикпен компрессия: қолжетімді веналарда негізгі әдіс. Қалыпты вена датчиктің жеткілікті қысымымен толықтай қысылып қалады.
- Түсті допплер: қан ағынымен люменнің толуын растайды, толтыру ақауларын анықтайды және компрессия мүмкін емес немесе толық емес сегменттерде көмектеседі.
- Спектрлік допплер: қан ағысының спонтандығын, фазалылығын, өзгергіштігін, тыныс алу реакциясын және дистальды аугментацияны бағалайды, егер ол техникалық қолдануға жарамды болса.
Компрессияны түсті допплермен ауыстыруға болмайды, егер ол сегменттерде орындалса. Түсті және спектрлік допплер дәлелдемелерді күшейтеді, бірақ венаның қысылмауы қолжетімді учаскелердегі тромбоздың негізгі белгісі болып қалады.
Жоғарғы аяқ-қолдың сегменттік протоколы
| Сегмент | Протоколға не қосу керек | Негізгі шектеулер мен белгілер |
|---|---|---|
| Ішкі яремная вена | B-режим, көлденең компрессия, түсті және спектрлік допплер | Өтімділікті, қысылуды, толтыру ақауын бағалау; орталық обструкция кезінде спектр асимметриясы мүмкін |
| Бұғанаасты вена | Қолжетімді терезелер бойынша B-режим, түсті допплер, спектрлік қисық | Толық компрессия жиі сүйек құрылымдарына байланысты мүмкін емес; түсті толтыру, фазалылық және жақтарды салыстыру маңызды |
| Қолтық вена | Компрессия, B-режим, түсті және спектрлік допплер | Қолжетімді терең сегменттердің бірі; тромбтың окклюзивтілігін тіркеу |
| Иық веналары | Веналар бойымен сериялық компрессия, күмән болған жағдайда түсті допплер | Веналар жұптасқан; артерия жанындағы бір венаға шектелмеу маңызды |
| Базилика және бас веналары | Симптомдар, катетер, жергілікті ауырсыну немесе ісіну кезінде зерттеу | Беткей тромбозды терең тромбоздан бөлек сипаттау; терең веналарға таралуын көрсету |
| Білек веналары | Дистальды симптомдар, катетер, жергілікті тромбофлебит кезінде бағалау | Техникалық қолжетімділік ісінуге, тереңдікке және веналардың калибріне байланысты |
| Брахиоцефальды веналар және жоғарғы қуыс вена | Мүмкін болса тікелей визуализация, жиі жанама спектрлерді бағалау | Қалыпты фазалылықтың болмауы немесе ағындардың айқын асимметриясы орталық обструкцияға күдік туғызады, бірақ клиникалық корреляцияны талап етеді |
Тромбоздың сонографиялық белгілері
Қолжетімді сегменттегі негізгі тікелей белгі — компрессия кезінде венаның толық қысылмауы. Қосымша белгілер: люмендегі эхогенді немесе гипоэхогенді материал, жедел процесте венаның кеңеюі, түсті толтырудың болмауы немесе толық болмауы, окклюзияланған сегментте қалыпты спонтанды қан ағысының болмауы.
Неокклюзивті тромб периферия бойынша немесе қалдық люмен арқылы түсті ағынның бір бөлігін сақтай алады. Сондықтан протокол тек тромбтың болуын ғана емес, сонымен қатар люменнің бұзылу дәрежесін сапалы түрде сипаттауы керек: окклюзивті немесе окклюзивті емес. Күмән болған жағдайда бірнеше сканерлеу жазықтықтары, инсонация бұрышын өзгерту және B-режимді түсті допплермен салыстыру пайдалы.
Жедел, созылмалы және посттромботикалық процесс
| Қорытынды | Типтік УДЗ-белгілер | Қалай тұжырымдау керек |
|---|---|---|
| Жедел тромбоз | Қысылмайтын сегмент, люмендегі материал, қан ағысының ақауы; вена кеңейген болып көрінуі мүмкін | Венаны, сегменттер бойынша таралуын, окклюзивтілігін көрсету |
| Неокклюзивті тромбоз | Вена толық қысылмайды, бірақ түсті ағынның бір бөлігі сақталады | Қалдық люменді және таралу бағытын көрсету |
| Созылмалы немесе посттромботикалық өзгерістер | Қабырғаның қалыңдауы, ішкі тамырлық жіптер, толық емес компрессия, коллатералдар, реканализация | Жедел тромбоз деп атамау керек, егер сәйкес белгілер мен клиника болмаса |
| Беткей веноздық тромбоз | Тромботикалық құрамымен қысылмайтын беткей вена | Терең жүйемен байланысын бөлек көрсету |
| Шектеулі зерттеу | Сегмент визуализацияланбаған немесе сенімді түрде қысылмайды | Шектеудің себебін және қандай жанама белгілер бағаланғанын атау |
Орталық сегменттердегі допплер
Бұғанаасты, брахиоцефальды веналар және жоғарғы қуыс вена аймағы — протоколдың типтік мәселесі. Егер компрессия мүмкін болмаса, «тромбоз жоқ» деп жазуға болмайды, тек толық емес B-режим негізінде. Түсті толтыруды, спектрлік қисықты, қарама-қарсы жақпен симметрияны және коллатералдардың болуын құжаттау қажет.
Жоғарғы аяқ-қолдың орталық веналарындағы қалыпты веноздық спектр әдетте спонтанды және фазалы, тыныс алу және жүрек белсенділігінің әсерімен. Күтілетін өзгергіштіктің жоғалуы, монофазалық сипат, айқын асимметрия немесе ағынның болмауы клиникамен бірге проксималды немесе орталық обструкцияның ықтималдығын арттырады. Бұл белгілер тромбтың тікелей визуализациясын алмастырмайды, бірақ егер клиникалық сұрақ шешілмеген болса, қосымша визуализация үшін негіз ретінде қорытындыда көрсетілуі керек.
Катетермен байланысты тромбоз
Орталық веноздық катетер, PICC, порт-жүйе немесе электродтар болған жағдайда, протокол құрылғыны және оның өтетін венаны нақты көрсетуі керек. Тромб катетерге жақын орналасуы, оны ішінара қоршауы немесе тамырдың окклюзиясын тудыруы мүмкін. B-режимде венаның қабырғасын, катетерді және ішкі материалды ажырату маңызды; түсті допплер құрылғының айналасындағы қалдық қан ағысын бағалауға көмектеседі.
Қорытынды анатомиялық болуы керек: мысалы, катетер жағындағы қолтық және бұғанаасты веналарының тромбозы, иық венасындағы катетер айналасындағы окклюзивті емес тромб, терең жүйеге өтпейтін базилика венасының беткей тромбозы. Мұндай тұжырымдама «қолдың тромбофлебиті» деген жалпы терминнен пайдалырақ.
Кескіндерді құжаттау
AIUM 2024 зерттеудің орындалған элементтерін құжаттаудың қажеттілігін атап көрсетеді. Практикалық протокол үшін бұл қолжетімді веналардағы датчиктің қысымына дейін және кейінгі компрессия кескіндерін, күмәнді учаскелердегі түсті карталарды және орталық немесе проксималды сегменттердегі спектрлік қисықтарды сақтауды білдіреді. Егер сегмент таңғыш, жара, айқын ауырсыну, иммобилизация, ісіну немесе техникалық терезе себебінен зерттелмесе, бұл протоколда жазылуы керек.
Оң зерттеу үшін тромбтың көлденең және бойлық визуализациясын, түсті ақауды, зақымдалған учаскеге дейінгі немесе кейінгі спектрді және анатомиялық бағдардың кескінін сақтау ұсынылады. Теріс зерттеу үшін — негізгі қолжетімді сегменттердің компрессиясын және бұғанаасты аймағының допплерлік өтімділігін көрсету.
Қорытынды шаблоны
Норма: зерттелген жоғарғы аяқ-қолдың терең веналары өтімді; қолжетімді сегменттер толық қысылған; түсті қан ағысы сақталған; проксималды веналардағы спектрлік қан ағысы фазалы; тромбоз белгілері анықталмаған. Егер беткей веналар бағаланса және өтімді болса, көрсету керек.
Жедел тромбоз: осындай венаның немесе веналардың тромбозының УДЗ-белгілері, сегменттен сегментке таралуымен; тромб окклюзивті немесе окклюзивті емес; катетер болған жағдайда — онымен байланысы; беткей жүйе қатысқан немесе қатыспаған.
Шектеулі зерттеу: қандай сегменттер сенімді бағаланғанын, қайсысы бағаланбағанын және неге екенін көрсету; орталық обструкцияны қолдайтын немесе қолдамайтын допплерлік деректерді сипаттау. Мұндай тұжырымдама бұғанаасты-брахиоцефальды аймақтағы тромбозды қате жоққа шығару қаупін азайтады.
Типтік қателіктер
- Ауырсыну орнына ғана шектелу, проксималды веналарды бағаламау.
- «Бұғанаасты вена қысылған» деп жазу, бұғана астында толық компрессия мүмкіндігі болмаған жағдайда.
- Катетер немесе жергілікті тромбофлебит кезінде беткей веналарды сипаттамау.
- Беткей және терең тромбозды бір анықталмаған қорытындыда араластыру.
- Нашар визуализация кезінде спектрлік допплерсіз және жақтарды салыстырмай орталық обструкцияны жоққа шығару.
Жиі қойылатын сұрақтар
Жоғарғы аяқ-қолдың тромбозын тек компрессия арқылы жоққа шығаруға бола ма?
Жоқ. Компрессия қолжетімді веналардағы негізгі критерий болып табылады, бірақ бұғанаасты және орталық веналар анатомияға байланысты жиі қысылмайды. Сондықтан AIUM 2024 бойынша протокол түсті және спектрлік допплермен толықтырылуы керек.
Бас және базилика веналарын қарау керек пе?
Иә, егер жергілікті симптомдар, катетер, инфузиялық анамнез немесе беткей тромбозға күдік болса. Қорытындыда беткей тромбозды бөлек сипаттап, терең жүйеге өту бар-жоғын көрсету керек.
Бұғанаасты венасының нашар визуализациясы кезінде қорытындыны қалай жазу керек?
Шектеуді көрсету, қолжетімді B-режимді, түсті және спектрлік допплерді, басқа жақпен салыстыруды және орталық обструкцияның жанама белгілерін сипаттау керек. «Тромбоз жоқ» деген тұжырым тек сенімді бағаланған сегменттер үшін рұқсат етіледі.