Оценка функции протезов клапанов и TAVI по ЭхоКГ: ASE 2024
Что изменил документ ASE 2024
Рекомендации ASE 2024 полностью заменили руководство 2009 года по оценке протезированных клапанов. Главный практический сдвиг — единый мультимодальный алгоритм для хирургических механических и биологических протезов, TAVI, valve-in-valve и valve-in-ring, а также явное разделение причин высоких градиентов: истинная обструкция, пациент-протезное несоответствие, высокий поток, давление-восстановление и ошибки измерений.
Нормальные значения не универсальны для всех моделей. Для TAVI особенно важно указывать тип клапана, размер, путь имплантации и наличие valve-in-valve: ASE 2024 публикует референсные ЭхоКГ-значения по конкретным устройствам и размерам, а не предлагает один общий градиент для всех транскатетерных клапанов.
Минимальный протокол ЭхоКГ
Трансторакальная ЭхоКГ остается первым методом. В протоколе должны быть: тип и размер протеза, дата имплантации, ЧСС и АД во время исследования, ритм, Vmax, средний градиент, VTI протеза, VTI LVOT или RVOT, DVI, расчетная эффективная площадь отверстия, наличие и механизм регургитации. Для митрального и трикуспидального протезов обязательно фиксируют ЧСС, потому что градиент резко зависит от диастолического времени.
Оптимальная точка отсчета — ранняя стабильная ЭхоКГ после имплантации. Любое последующее исследование интерпретируется не только по абсолютным порогам, но и по изменению от baseline. Это особенно критично для TAVI, где нормальные градиенты зависят от конструкции и размера устройства.
Аортальный протез и TAVI: пороги обструкции
| Параметр | Норма | Возможная обструкция | Значимая обструкция |
|---|---|---|---|
| Vmax | <3 м/с | 3–4 м/с | >4 м/с |
| Средний градиент | <20 мм рт. ст. | 20–35 мм рт. ст. | >35 мм рт. ст. |
| DVI | >0,35 | 0,25–0,35 | <0,25 |
| Эффективная площадь отверстия | >1,2 см² | 0,8–1,2 см² | <0,8 см² |
| Время ускорения, AT | <80 мс | 80–100 мс | >100 мс |
| AT/ET | <0,32 | 0,32–0,37 | >0,37 |
Для аортального хирургического протеза и TAVI нельзя ставить диагноз стеноза по одному высокому градиенту. Нужна согласованность: высокая скорость и градиент, низкий DVI, уменьшенная EOA, удлиненный AT и округлый позднепиковый контур допплеровской кривой. Если градиент высокий, но DVI сохранен, чаще рассматривают высокий поток, анемию, артериовенозный шунт, выраженную регургитацию или ошибку измерения LVOT.
Митральный протез: что считать нормой
| Параметр | Норма | Возможная обструкция | Значимая обструкция |
|---|---|---|---|
| Пиковая скорость | <1,9 м/с | 1,9–2,5 м/с | >2,5 м/с |
| Средний градиент | ≤5 мм рт. ст. | 6–10 мм рт. ст. | >10 мм рт. ст. |
| VTI протеза / VTI LVOT | <2,2 | 2,2–2,5 | >2,5 |
| Эффективная площадь отверстия | ≥2,0 см² | 1,0–2,0 см² | <1,0 см² |
| PHT | <130 мс | 130–200 мс | >200 мс |
Для митрального протеза средний градиент интерпретируют только вместе с ЧСС и ударным объемом. Тахикардия, гиперволемия, анемия и значимая митральная регургитация могут повысить градиент без истинной обструкции. PHT полезен как дополнительный показатель, но зависит от комплаенса левого предсердия и желудочка, поэтому не должен быть единственным критерием.
Регургитация протеза: центральная и парапротезная
Физиологические промывочные струи механических протезов короткие, узкие и типичны для конструкции клапана. Патологическая регургитация бывает транспротезной при повреждении створок, тромбозе, паннусе или эндокардите и парапротезной при дефекте шва или дегисценции. При акустической тени от протеза TTE часто недооценивает струю, поэтому ЧП-ЭхоКГ является ключевым методом для локализации, оценки протяженности дефекта и планирования закрытия парапротезной фистулы.
Для TAVI отдельно оценивают центральную регургитацию, паравальвулярную регургитацию, эксцентричные множественные струи и влияние кальция нативного кольца. Количественная оценка должна сочетать цветовой допплер, CW/PW-допплер, обратный диастолический поток в аорте и, при необходимости, КТ или МРТ.
Структурная и неструктурная дисфункция
ASE 2024 предлагает мыслить не только категориями «стеноз» и «регургитация», а через механизм дисфункции. Структурная дегенерация — внутреннее повреждение биопротеза: кальцификация, разрыв, утолщение или ограничение створок. Неструктурная дисфункция — проблема без первичного повреждения створок: пациент-протезное несоответствие, парапротезная регургитация, мальпозиция, деформация каркаса, давление-восстановление.
Тромбоз протеза может проявляться внезапным ростом градиента, утолщением створок и снижением их подвижности. Паннус чаще формируется постепенно и лучше виден на КТ как плотная ткань вокруг посадочного кольца. Эндокардит подозревают при новой регургитации, вегетации, абсцессе или дегисценции; ЧП-ЭхоКГ и при отдельных сценариях ПЭТ/КТ повышают диагностическую уверенность.
Пациент-протезное несоответствие
Пациент-протезное несоответствие означает, что нормально работающий протез слишком мал для площади поверхности тела и потому дает высокий остаточный градиент сразу после операции. Для аортальной позиции ASE 2024 использует индексированную эффективную площадь отверстия: при BMI <30 кг/м² отсутствие значимого несоответствия — >0,85 см²/м², умеренное — 0,66–0,85 см²/м², тяжелое — ≤0,65 см²/м². При BMI ≥30 кг/м² пороги ниже: >0,70, 0,56–0,70 и ≤0,55 см²/м² соответственно.
Ключевой признак PPM — высокий градиент уже на исходной послеоперационной ЭхоКГ при нормальной морфологии и подвижности створок. Прогрессирующий рост градиента через месяцы или годы больше соответствует тромбозу, паннусу или структурной дегенерации.
Когда нужна ЧП-ЭхоКГ, КТ, МРТ или ПЭТ
ЧП-ЭхоКГ показана при неясной регургитации, подозрении на эндокардит, тромбоз митрального протеза, парапротезную фистулу и дегисценцию. КТ особенно полезна для TAVI: оценивает раскрытие каркаса, эллиптичность, мальпозицию, pannus, тромбоз и hypoattenuated leaflet thickening. МРТ применяют для количественной оценки регургитации, когда ЭхоКГ ограничена артефактами. ПЭТ/КТ рассматривают при подозрении на инфекцию протеза, если эхокардиографические данные неоднозначны.
Практический алгоритм заключения
- Указать модель, размер, позицию протеза и дату имплантации; для TAVI — тип устройства и наличие valve-in-valve.
- Сравнить с ранним baseline: градиент, DVI, EOA, степень регургитации.
- Проверить технические ошибки: неправильный LVOT, невыведенная максимальная скорость, несоответствие ЧСС и ритма.
- Определить гемодинамический фенотип: нормальная функция, обструкция, регургитация, PPM или высокий поток.
- Описать вероятный механизм и рекомендовать метод уточнения: ЧП-ЭхоКГ, КТ, МРТ или ПЭТ/КТ.
Формулировка «дисфункция протеза» без механизма мало помогает клиницисту. Оптимальное заключение содержит степень нарушения, вероятную причину, достоверность оценки и конкретный следующий шаг.
Частые вопросы
Можно ли считать средний градиент ≥20 мм рт. ст. после TAVI стенозом?
Нет, изолированный градиент не равен стенозу. Нужно учитывать модель и размер TAVI, baseline, DVI, EOA, AT, поток и наличие регургитации. Для точных норм ASE 2024 рекомендует использовать модель- и размер-специфичные референсы.
Как отличить обструкцию аортального протеза от пациент-протезного несоответствия?
При PPM высокий градиент присутствует уже на ранней послеоперационной ЭхоКГ, створки работают нормально, а индексированная EOA мала. При обструкции обычно появляется рост градиента относительно baseline, снижается DVI, удлиняется AT и меняется контур допплеровской кривой.
Когда при протезе обязательно делать ЧП-ЭхоКГ?
При подозрении на парапротезную регургитацию, дегисценцию, эндокардит, тромбоз митрального протеза и при неясной тяжести регургитации на TTE. ЧП-ЭхоКГ лучше показывает кольцо, створки и локализацию дефекта.