Протез клапандарының және TAVI функциясын ЭхоКГ арқылы бағалау: ASE 2024
ASE 2024 құжаты не өзгертті
ASE 2024 ұсыныстары протезделген клапандарды бағалау бойынша 2009 жылғы нұсқаулықты толық ауыстырды. Негізгі практикалық өзгеріс — хирургиялық механикалық және биологиялық протездер, TAVI, valve-in-valve және valve-in-ring үшін бірыңғай мультимодальды алгоритм, сондай-ақ жоғары градиенттердің себептерін нақты бөлу: шынайы обструкция, пациент-протез сәйкессіздігі, жоғары ағын, қысымның қалпына келуі және өлшеу қателіктері.
Қалыпты мәндер барлық модельдер үшін әмбебап емес. TAVI үшін клапан түрін, өлшемін, имплантация жолын және valve-in-valve болуын көрсету өте маңызды: ASE 2024 нақты құрылғылар мен өлшемдер бойынша референстік ЭхоКГ мәндерін жариялайды, барлық транскатетерлік клапандар үшін бір жалпы градиент ұсынбайды.
ЭхоКГ минималды протоколы
Трансторакальды ЭхоКГ бірінші әдіс болып қала береді. Протоколда болуы тиіс: протез түрі мен өлшемі, имплантация күні, ЖСС және зерттеу кезіндегі АҚ, ырғақ, Vmax, орташа градиент, протездің VTI, LVOT немесе RVOT VTI, DVI, есептелген тиімді тесік ауданы, регургитацияның болуы және механизмі. Митральдық және трикуспидтік протездер үшін ЖСС міндетті түрде тіркеледі, өйткені градиент диастолалық уақытқа қатты тәуелді.
Оптималды бастапқы нүкте — имплантациядан кейінгі ерте тұрақты ЭхоКГ. Кез келген кейінгі зерттеу тек абсолютті шектер бойынша ғана емес, baseline-ден өзгеру бойынша да интерпретацияланады. Бұл әсіресе TAVI үшін маңызды, мұнда қалыпты градиенттер құрылғының конструкциясы мен өлшеміне байланысты.
Аорталық протез және TAVI: обструкция шектері
| Параметр | Норма | Мүмкін обструкция | Маңызды обструкция |
|---|---|---|---|
| Vmax | <3 м/с | 3–4 м/с | >4 м/с |
| Орташа градиент | <20 мм сын. бағ. | 20–35 мм сын. бағ. | >35 мм сын. бағ. |
| DVI | >0,35 | 0,25–0,35 | <0,25 |
| Тиімді тесік ауданы | >1,2 см² | 0,8–1,2 см² | <0,8 см² |
| Үдеу уақыты, AT | <80 мс | 80–100 мс | >100 мс |
| AT/ET | <0,32 | 0,32–0,37 | >0,37 |
Аорталық хирургиялық протез және TAVI үшін бір жоғары градиент бойынша стеноз диагнозын қоюға болмайды. Келісімділік қажет: жоғары жылдамдық пен градиент, төмен DVI, азайтылған EOA, ұзартылған AT және дөңгелек кеш пиковый контур допплер қисығы. Егер градиент жоғары болса, бірақ DVI сақталса, жиі жоғары ағын, анемия, артериовенозды шунт, айқын регургитация немесе LVOT өлшеу қателігі қарастырылады.
Митральдық протез: норманы не деп санау керек
| Параметр | Норма | Мүмкін обструкция | Маңызды обструкция |
|---|---|---|---|
| Пиктік жылдамдық | <1,9 м/с | 1,9–2,5 м/с | >2,5 м/с |
| Орташа градиент | ≤5 мм сын. бағ. | 6–10 мм сын. бағ. | >10 мм сын. бағ. |
| Протездің VTI / LVOT VTI | <2,2 | 2,2–2,5 | >2,5 |
| Тиімді тесік ауданы | ≥2,0 см² | 1,0–2,0 см² | <1,0 см² |
| PHT | <130 мс | 130–200 мс | >200 мс |
Митральдық протез үшін орташа градиент тек ЖСС және соққы көлемімен бірге интерпретацияланады. Тахикардия, гиперволемия, анемия және маңызды митральдық регургитация шынайы обструкциясыз градиентті арттыра алады. PHT қосымша көрсеткіш ретінде пайдалы, бірақ сол жақ жүрекше мен қарыншаның комплаенсына тәуелді, сондықтан жалғыз критерий болмауы керек.
Протездің регургитациясы: орталық және парапротездік
Механикалық протездердің физиологиялық жуу ағындары қысқа, тар және клапан конструкциясына тән. Патологиялық регургитация клапан жапырақшаларының зақымдануы, тромбоз, паннус немесе эндокардит кезінде транспротездік және тігіс ақауы немесе дегисценция кезінде парапротездік болады. Протезден акустикалық көлеңке болғанда TTE жиі ағынды бағаламайды, сондықтан ЧП-ЭхоКГ парапротездік фистуланы жабуды жоспарлау үшін ақаудың орналасуын, ұзақтығын бағалаудың негізгі әдісі болып табылады.
TAVI үшін орталық регургитация, паравальвулярлық регургитация, эксцентрлік көп ағындар және нативті сақина кальцийінің әсері бөлек бағаланады. Сандық бағалау түсті допплер, CW/PW-допплер, аортадағы кері диастолалық ағын және қажет болған жағдайда КТ немесе МРТ-ны біріктіруі керек.
Құрылымдық және құрылымдық емес дисфункция
ASE 2024 «стеноз» және «регургитация» категорияларымен ғана емес, дисфункция механизмі арқылы ойлауды ұсынады. Құрылымдық дегенерация — биопротездің ішкі зақымдануы: кальцификация, жыртылу, қалыңдау немесе жапырақшалардың шектелуі. Құрылымдық емес дисфункция — жапырақшалардың бастапқы зақымдануынсыз мәселе: пациент-протез сәйкессіздігі, парапротездік регургитация, мальпозиция, каркас деформациясы, қысымның қалпына келуі.
Протез тромбозы градиенттің кенеттен өсуі, жапырақшалардың қалыңдауы және олардың қозғалғыштығының төмендеуімен көрінуі мүмкін. Паннус жиі біртіндеп қалыптасады және КТ-де отырғызу сақинасының айналасындағы тығыз тін ретінде жақсы көрінеді. Эндокардит жаңа регургитация, вегетация, абсцесс немесе дегисценция кезінде күдіктенеді; ЧП-ЭхоКГ және кейбір сценарийлерде ПЭТ/КТ диагностикалық сенімділікті арттырады.
Пациент-протез сәйкессіздігі
Пациент-протез сәйкессіздігі қалыпты жұмыс істейтін протез дене бетінің ауданына тым кішкентай болғанын және операциядан кейін бірден жоғары қалдық градиент беретінін білдіреді. Аорталық позиция үшін ASE 2024 индексирленген тиімді тесік ауданын қолданады: BMI <30 кг/м² болғанда маңызды сәйкессіздіктің болмауы — >0,85 см²/м², орташа — 0,66–0,85 см²/м², ауыр — ≤0,65 см²/м². BMI ≥30 кг/м² болғанда шектер төмен: >0,70, 0,56–0,70 және ≤0,55 см²/м² сәйкесінше.
PPM негізгі белгісі — жапырақшалардың қалыпты морфологиясы мен қозғалғыштығы кезінде бастапқы операциядан кейінгі ЭхоКГ-де жоғары градиент. Градиенттің айлар немесе жылдар бойы прогрессивті өсуі тромбозға, паннусқа немесе құрылымдық дегенерацияға көбірек сәйкес келеді.
Қашан ЧП-ЭхоКГ, КТ, МРТ немесе ПЭТ қажет
ЧП-ЭхоКГ парапротездік регургитацияға, дегисценцияға, эндокардитке, митральдық протез тромбозына күдік болғанда және TTE-де регургитацияның ауырлығы белгісіз болғанда көрсетілген. ЧП-ЭхоКГ сақинаны, жапырақшаларды және ақаудың орналасуын жақсы көрсетеді. КТ әсіресе TAVI үшін пайдалы: каркас ашылуын, эллиптілікті, мальпозицияны, паннус, тромбоз және жапырақшалардың гипоаттенуацияланған қалыңдауын бағалайды. МРТ артефакттармен шектелген кезде регургитацияны сандық бағалау үшін қолданылады. ПЭТ/КТ протез инфекциясына күдік болғанда, эхокардиографиялық деректер екіұшты болғанда қарастырылады.
Практикалық қорытынды алгоритмі
- Протездің моделі, өлшемі, позициясы және имплантация күні; TAVI үшін — құрылғы түрі және valve-in-valve болуы көрсетілуі керек.
- Ерте baseline-мен салыстыру: градиент, DVI, EOA, регургитация дәрежесі.
- Техникалық қателіктерді тексеру: дұрыс емес LVOT, максималды жылдамдықтың шығарылмауы, ЖСС және ырғақтың сәйкес келмеуі.
- Гемодинамикалық фенотипті анықтау: қалыпты функция, обструкция, регургитация, PPM немесе жоғары ағын.
- Мүмкін механизмді сипаттау және нақтылау әдісін ұсыну: ЧП-ЭхоКГ, КТ, МРТ немесе ПЭТ/КТ.
«Протез дисфункциясы» деген тұжырым клиницистке аз көмектеседі. Оптималды қорытынды бұзылу дәрежесін, ықтимал себебін, бағалаудың сенімділігін және нақты келесі қадамды қамтиды.
Жиі қойылатын сұрақтар
TAVI кейін орташа градиент ≥20 мм сын. бағ. стеноз деп санауға бола ма?
Жоқ, оқшауланған градиент стенозға тең емес. TAVI моделі мен өлшемін, baseline, DVI, EOA, AT, ағынды және регургитацияның болуын ескеру қажет. Дәл нормалар үшін ASE 2024 модель және өлшемге тән референстерді пайдалануды ұсынады.
Аорталық протездің обструкциясын пациент-протез сәйкессіздігінен қалай ажыратуға болады?
PPM кезінде жоғары градиент ерте операциядан кейінгі ЭхоКГ-де бар, жапырақшалар қалыпты жұмыс істейді, ал индексирленген EOA кішкентай. Обструкция кезінде әдетте baseline-ге қатысты градиенттің өсуі, DVI төмендеуі, AT ұзартылуы және допплер қисығының контурының өзгеруі байқалады.
Протез кезінде ЧП-ЭхоКГ міндетті түрде қашан жасау керек?
Парапротездік регургитацияға, дегисценцияға, эндокардитке, митральдық протез тромбозына күдік болғанда және TTE-де регургитацияның ауырлығы белгісіз болғанда. ЧП-ЭхоКГ сақинаны, жапырақшаларды және ақаудың орналасуын жақсы көрсетеді.