Предсердная функциональная vs желудочковая вторичная митральная регургитация: дифференциальная УЗ-диагностика
Регургитация определяется как патологический возврат крови через закрытый клапан (Благодир Б.В., 2024). При функциональной (вторичной) митральной регургитации сами створки структурно интактны, а несостоятельность коаптации обусловлена ремоделированием предсердия или желудочка.
Патофизиологические различия
Согласно материалам источников, функциональная регургитация атриовентрикулярных клапанов патофизиологически связана с фибрилляцией предсердий (Muraru D. et al., JASE 2020) — эта связь описана как требующая дальнейшего изучения. Восстановление синусового ритма способно обратить ремоделирование камер и уменьшить клапанную регургитацию у пациентов с фибрилляцией предсердий (Soulat-Dufour L. et al., JACC 2022). Это подтверждает роль дилатации предсердия и кольца в генезе предсердного варианта.
Для трикуспидального клапана концепция «предсердной вторичной регургитации» с отдельным определением, патофизиологией, диагностикой и лечением формализована (Muraru D. et al., Eur Heart J 2024; Schlotter F. et al., Circ Cardiovasc Interv 2022). По аналогии предсердная функциональная митральная регургитация обусловлена дилатацией предсердия и митрального кольца; желудочковая — дилатацией и дисфункцией левого желудочка. Точные эхокардиографические критерии разграничения в предоставленных фрагментах не приведены [уточнить].
Что оценивать при ЭхоКГ
При исследовании митрального клапана из парастернальной короткой оси (SAX) визуализируют переднюю (AML) и заднюю (PML) створки; их движение напоминает «рот рыбы» (Благодир Б.В., 2024). Необходимо исключить:
— пролапс/элонгацию створок;
— миксоматоз/утолщение/кальциноз с ограничением экскурсии или без него;
— молотящую створку, хорды, папиллярные мышцы;
— кальциноз митрального кольца.
Отсутствие этих структурных изменений при наличии регургитации указывает на функциональный (вторичный) механизм. Дальнейшее разграничение предсердного и желудочкового вариантов требует оценки размеров и функции ЛЖ и ЛП, а также ритма (наличие фибрилляции предсердий) — конкретные пороговые значения в источниках не представлены [уточнить].
Особый механизм при ГКМП
При гипертрофической кардиомиопатии митральная регургитация связана с систолическим передним движением створки (SAM) и обструкцией выходного отдела ЛЖ; механизм — несоответствие длины и подвижности задней и передней створок (Schwammenthal E. et al., Circulation 1998). Регургитация при обструктивной ГКМП связана с обструкцией и уменьшается после миэктомии (Yu EH et al., JACC 2000). Направление струи по допплеру помогает установить этиологию регургитации при обструктивной ГКМП.
Частые вопросы
Чем предсердная функциональная МР отличается от желудочковой по механизму?
Предсердный вариант обусловлен дилатацией левого предсердия и митрального кольца, часто на фоне фибрилляции предсердий; желудочковый — ремоделированием и дисфункцией ЛЖ. Створки в обоих случаях структурно интактны. Точные эхо-критерии разграничения в источниках не приведены [уточнить].
Как отличить функциональную МР от органической при ЭхоКГ?
При функциональной МР створки структурно не изменены. Из SAX исключают пролапс/элонгацию, миксоматоз, утолщение, кальциноз с ограничением экскурсии, молотящую створку и кальциноз митрального кольца (Благодир Б.В., 2024).
Может ли восстановление ритма повлиять на функциональную МР?
Да. Восстановление синусового ритма обращает ремоделирование камер и уменьшает клапанную регургитацию у пациентов с фибрилляцией предсердий (Soulat-Dufour L. et al., JACC 2022).
Какой механизм МР при гипертрофической кардиомиопатии?
Регургитация связана с SAM и обструкцией ВОЛЖ вследствие несоответствия длины и подвижности задней и передней створок; она уменьшается после миэктомии (Schwammenthal E., Circulation 1998; Yu EH, JACC 2000).