Диастолическая функция ЛЖ и HFpEF по ЭхоКГ: алгоритм ASE 2025

Что изменилось в обновлении ASE 2025

Документ ASE 2025 обновляет практический подход 2016 года к оценке диастолической функции ЛЖ, давления наполнения и диагностике HFpEF. Главная практическая идея — меньше полагаться на один «магический» показатель и чаще использовать согласованность нескольких признаков. В алгоритм оценки давления в левом предсердии включён LA reservoir strain, что уменьшает долю неопределённых заключений при сохранённой ФВ ЛЖ.

Алгоритм применяют после стандартной оценки качества исследования, ритма, ФВ ЛЖ, клапанных пороков, локальных нарушений сократимости, гипертрофии, дилатации камер и лёгочного давления. Заключение должно отвечать на два разных вопроса: есть ли диастолическая дисфункция ЛЖ и повышено ли давление наполнения ЛЖ сейчас.

Минимальный протокол измерений

Для базовой оценки нужны: трансмитральный поток E и A, отношение E/A, время замедления E, тканевые скорости e′ септального и латерального фиброзного кольца, среднее E/e′, индекс объёма ЛП, максимальная скорость трикуспидальной регургитации и, при достаточном качестве изображения, продольная деформация ЛП — LA reservoir strain.

Измерения выполняют в согласованных сердечных циклах. При синусовом ритме важно не усреднять постэкстрасистолические комплексы. При тахикардии и слиянии E и A диагностическая ценность трансмитрального потока падает; в таких случаях заключение должно прямо указывать ограничение метода.

Ключевые пороги ASE 2025

Алгоритм давления наполнения ЛЖ в синусовом ритме

Первый шаг — оценить E/A и скорость E. Если E/A ≤0,8 и E ≤50 см/с, давление ЛП считают нормальным. При наличии структурного заболевания сердца это соответствует диастолической дисфункции I степени: нарушенная релаксация без доказательств повышенного давления наполнения.

Если E/A ≥2, давление ЛП считают повышенным. В типичной клинической ситуации это соответствует III степени диастолической дисфункции — рестриктивному наполнению. Такой вывод особенно значим при одышке, дилатации ЛП, гипертрофии ЛЖ или другой очевидной кардиальной патологии.

Промежуточная зона — E/A >0,8 и <2, а также E/A ≤0,8 при E >50 см/с. Здесь ASE 2025 рекомендует интегрировать дополнительные признаки: среднее E/e′ >14, TR Vmax >2,8 м/с и LA reservoir strain <18%. Если большинство доступных признаков указывает на повышение давления, его считают повышенным; если большинство отрицательно — нормальным. При недостаточном качестве данных или выраженной дискордантности корректно написать «давление наполнения не может быть надёжно определено».

Степени диастолической дисфункции

Степень указывают не у каждого обследуемого, а у пациентов с доказанным заболеванием миокарда или структурной патологией сердца. Нормальная ФВ ЛЖ не исключает диастолическую дисфункцию.

• I степень — нарушенная релаксация, давление ЛП не повышено: типично E/A ≤0,8 и E ≤50 см/с.
• II степень — «псевдонормальное» наполнение: E/A в промежуточной зоне, но дополнительные признаки указывают на повышенное давление ЛП.
• III степень — рестриктивное наполнение: E/A ≥2 и повышенное давление ЛП.

LAVI >34 мл/м² помогает подтвердить хроническое влияние повышенного давления наполнения, но не должен использоваться изолированно: ЛП может быть увеличено при фибрилляции предсердий, клапанной болезни, высоком сердечном выбросе и у спортсменов.

Как писать заключение

Практичное заключение должно содержать не только степень, но и уровень уверенности. Оптимальная формулировка: «Диастолическая дисфункция ЛЖ II степени, давление наполнения ЛЖ повышено» или «Признаки нарушения релаксации ЛЖ, давление наполнения не повышено». Если часть показателей недоступна, это лучше указать явно: «TR Vmax не оценена из-за отсутствия достоверной струи ТР; вывод основан на E/e′ и LA strain».

Нежелательные формулировки: «диастолическая дисфункция по E/e′», «повышенное давление ЛП по LAVI», «HFpEF по ЭхоКГ». ЭхоКГ подтверждает гемодинамический фенотип, но клинический диагноз HFpEF требует симптомов и признаков сердечной недостаточности.

HFpEF: роль ЭхоКГ

HFpEF рассматривают при ФВ ЛЖ ≥50% и клиническом подозрении на сердечную недостаточность. ЭхоКГ должна показать один из двух вариантов: повышенное давление наполнения в покое или невозможность исключить его в покое с необходимостью нагрузочной оценки. При нормальном давлении наполнения в покое HFpEF не исключается, потому что у части пациентов давление повышается только при физической нагрузке.

В протоколе при подозрении на HFpEF обязательны ФВ ЛЖ, масса и геометрия ЛЖ, размер и объём ЛП, митральный поток, e′, E/e′, TR Vmax, функция ПЖ и клапаны. LA reservoir strain полезен как ранний маркер нарушения резервуарной функции ЛП и повышенного давления наполнения, особенно когда LAVI ещё не увеличен.

Фибрилляция предсердий, лёгочная гипертензия и трансплантат

ASE 2025 выделяет отдельные алгоритмы для фибрилляции предсердий, лёгочной гипертензии и трансплантированного сердца. При ФП нельзя использовать E/A, потому что нет организованной A-волны; требуется усреднение нескольких циклов и опора на параметры, менее зависящие от предсердного сокращения. Заключение должно быть осторожным при выраженной вариабельности RR.

При лёгочной гипертензии TR Vmax уже не является простым суррогатом давления ЛП: высокая скорость ТР может отражать лёгочно-сосудистое сопротивление или патологию правых камер. Поэтому диагноз посткапиллярного компонента должен опираться на левосердечные признаки — E/e′, ЛП, митральный поток и LA strain.

У пациентов после трансплантации сердца геометрия предсердий, денервация и хирургическая техника меняют привычные допплеровские отношения. Для них применяют отдельный раздел рекомендаций, а не стандартную шкалу степеней.

ИИ и автоматизация

ASE 2025 поддерживает использование автоматизированных измерений и ИИ как инструмента повышения воспроизводимости, особенно для объёмов, тканевого допплера и strain. Однако алгоритм не должен превращаться в неконтролируемый «чёрный ящик»: врач обязан проверить трассировки, качество сегментации, выбор сердечных циклов и клиническую согласованность результата.

Главное практическое правило остаётся прежним: при расхождении параметров сначала искать техническую причину, затем учитывать ритм, клапаны, возрастные и структурные изменения, и только после этого формулировать итог о давлении наполнения.