Сол жақ қарыншаның диастоликалық функциясы және HFpEF бойынша ЭхоКГ: ASE 2025 алгоритмі

ASE 2025 жаңартуларында не өзгерді

ASE 2025 құжаты ЛЖ диастоликалық функциясын, толтыру қысымын бағалау және HFpEF диагностикасына 2016 жылғы практикалық тәсілді жаңартады. Негізгі практикалық идея — бір «сиқырлы» көрсеткішке аз сеніп, бірнеше белгілердің келісімділігін жиі қолдану. Сол жақ жүрекшедегі қысымды бағалау алгоритміне LA reservoir strain енгізілген, бұл ЛЖ ФВ сақталған кезде анықталмаған қорытындылардың үлесін азайтады.

Алгоритм зерттеу сапасын, ритмді, ЛЖ ФВ, клапан ақауларын, жергілікті жиырылу бұзылыстарын, гипертрофияны, камералардың кеңеюін және өкпе қысымын стандартты бағалаудан кейін қолданылады. Қорытынды екі түрлі сұраққа жауап беруі керек: ЛЖ диастоликалық дисфункциясы бар ма және ЛЖ толтыру қысымы қазір жоғары ма.

Өлшеулердің минималды протоколы

Негізгі бағалау үшін қажет: трансмитральды ағын E және A, E/A қатынасы, E бәсеңдеу уақыты, септалды және латералды фиброзды сақинасының тіндік жылдамдықтары e′, орташа E/e′, ЛП көлем индексі, трикуспидалды регургитацияның максималды жылдамдығы және сурет сапасы жеткілікті болғанда, ЛП-ның бойлық деформациясы — LA reservoir strain.

Өлшеулер келісілген жүрек циклдерінде орындалады. Синус ритмінде постэкстрасистоликалық кешендерді орташаға қоспау маңызды. Тахикардия және E мен A бірігуі кезінде трансмитральды ағынның диагностикалық құндылығы төмендейді; мұндай жағдайларда қорытынды әдістің шектеулерін тікелей көрсетуі керек.

ASE 2025 негізгі шектері

Синус ритміндегі ЛЖ толтыру қысымы алгоритмі

Бірінші қадам — E/A және E жылдамдығын бағалау. Егер E/A ≤0,8 және E ≤50 см/с болса, ЛП қысымы қалыпты деп саналады. Жүрек құрылымдық ауруы болған жағдайда бұл I дәрежелі диастоликалық дисфункцияға сәйкес келеді: релаксацияның бұзылуы, толтыру қысымының жоғарылауының дәлелдері жоқ.

Егер E/A ≥2 болса, ЛП қысымы жоғары деп саналады. Типтік клиникалық жағдайда бұл III дәрежелі диастоликалық дисфункцияға — рестриктивті толтыруға сәйкес келеді. Мұндай қорытынды әсіресе ентігу, ЛП кеңеюі, ЛЖ гипертрофиясы немесе басқа айқын кардиологиялық патологиялар болғанда маңызды.

Аралық аймақ — E/A >0,8 және <2, сондай-ақ E/A ≤0,8 және E >50 см/с. Мұнда ASE 2025 қосымша белгілерді біріктіруді ұсынады: орташа E/e′ >14, TR Vmax >2,8 м/с және LA reservoir strain <18%. Егер қол жетімді белгілердің көпшілігі қысымның жоғарылауын көрсетсе, оны жоғары деп санайды; егер көпшілігі теріс болса — қалыпты деп санайды. Деректер сапасы жеткіліксіз немесе айқын дискорданттық болған жағдайда «толтыру қысымын сенімді анықтау мүмкін емес» деп жазу дұрыс.

Диастоликалық дисфункция дәрежелері

Дәрежені әрбір тексерілген адамда емес, миокард ауруы немесе жүрек құрылымдық патологиясы дәлелденген пациенттерде көрсетеді. ЛЖ ФВ қалыпты болуы диастоликалық дисфункцияны жоққа шығармайды.

• I дәреже — релаксацияның бұзылуы, ЛП қысымы жоғары емес: әдетте E/A ≤0,8 және E ≤50 см/с.
• II дәреже — «жалған қалыпты» толтыру: E/A аралық аймақта, бірақ қосымша белгілер ЛП қысымының жоғарылағанын көрсетеді.
• III дәреже — рестриктивті толтыру: E/A ≥2 және ЛП қысымы жоғарылаған.

LAVI >34 мл/м² толтыру қысымының жоғарылауының созылмалы әсерін растауға көмектеседі, бірақ оны жеке қолдануға болмайды: ЛП фибрилляция, клапан ауруы, жоғары жүрек шығуы және спортшыларда ұлғаюы мүмкін.

Қорытындыны қалай жазу керек

Практикалық қорытынды тек дәрежені ғана емес, сенімділік деңгейін де қамтуы керек. Оптималды тұжырым: «ЛЖ диастоликалық дисфункциясы II дәрежелі, ЛЖ толтыру қысымы жоғарылаған» немесе «ЛЖ релаксациясының бұзылу белгілері, толтыру қысымы жоғары емес». Егер кейбір көрсеткіштер қол жетімді болмаса, оны анық көрсету жақсы: «TR Vmax сенімді ТР ағынының болмауына байланысты бағаланбады; қорытынды E/e′ және LA strain негізінде жасалған».

Қажетсіз тұжырымдар: «E/e′ бойынша диастоликалық дисфункция», «LAVI бойынша ЛП қысымы жоғарылаған», «ЭхоКГ бойынша HFpEF». ЭхоКГ гемодинамикалық фенотипті растайды, бірақ HFpEF клиникалық диагнозы жүрек жеткіліксіздігінің симптомдары мен белгілерін талап етеді.

HFpEF: ЭхоКГ рөлі

HFpEF ЛЖ ФВ ≥50% және жүрек жеткіліксіздігіне клиникалық күдік болғанда қарастырылады. ЭхоКГ екі нұсқаның бірін көрсетуі керек: тыныштықта толтыру қысымы жоғарылаған немесе оны тыныштықта жоққа шығару мүмкін емес, жүктемелік бағалау қажет. Тыныштықта толтыру қысымы қалыпты болғанда HFpEF жоққа шығарылмайды, өйткені кейбір пациенттерде қысым тек физикалық жүктеме кезінде жоғарылайды.

HFpEF күдігі болған жағдайда протоколда ЛЖ ФВ, ЛЖ массасы және геометриясы, ЛП өлшемі және көлемі, митральды ағын, e′, E/e′, TR Vmax, ПЖ функциясы және клапандар міндетті. LA reservoir strain ЛП резервуарлық функциясының бұзылуының және толтыру қысымының жоғарылауының ерте маркері ретінде пайдалы, әсіресе LAVI әлі ұлғаймаған кезде.

Жүрекшелердің фибрилляциясы, өкпе гипертензиясы және трансплантат

ASE 2025 жүрекшелердің фибрилляциясы, өкпе гипертензиясы және трансплантацияланған жүрек үшін жеке алгоритмдерді бөледі. Жүрекшелердің фибрилляциясы кезінде E/A қолдануға болмайды, өйткені ұйымдасқан A-толқыны жоқ; бірнеше циклдерді орташаға қосу және жүрекшелік жиырылуға аз тәуелді параметрлерге сүйену қажет. RR айқын өзгергіштігі кезінде қорытынды сақтықпен жасалуы керек.

Өкпе гипертензиясы кезінде TR Vmax ЛП қысымының қарапайым суррогаты болып табылмайды: TR жоғары жылдамдығы өкпе-тамырлық қарсылықты немесе оң жақ камералардың патологиясын көрсетуі мүмкін. Сондықтан посткапиллярлық компонент диагнозы сол жүрек белгілеріне — E/e′, ЛП, митральды ағын және LA strain негізделуі керек.

Жүрек трансплантациясынан кейінгі пациенттерде жүрекшелердің геометриясы, денервация және хирургиялық техника әдеттегі допплерлік қатынастарды өзгертеді. Олар үшін стандартты дәреже шкаласы емес, ұсыныстардың жеке бөлімі қолданылады.

ИИ және автоматтандыру

ASE 2025 автоматтандырылған өлшеулер мен ИИ-ді көлемдер, тіндік допплер және strain үшін қайталанымдылықты арттыру құралы ретінде қолдануды қолдайды. Алайда алгоритм бақылаусыз «қара жәшікке» айналмауы керек: дәрігер трассировкаларды, сегментация сапасын, жүрек циклдерін таңдауды және нәтижелердің клиникалық келісімділігін тексеруі керек.

Негізгі практикалық ереже өзгеріссіз қалады: параметрлер арасындағы айырмашылық кезінде алдымен техникалық себепті іздеу, содан кейін ритмді, клапандарды, жас және құрылымдық өзгерістерді ескеру, содан кейін ғана толтыру қысымы туралы қорытынды жасау.