Стрейн-ЭхоКГ GLS: клиническое применение по ASE/EACVI 2025
Что изменил консенсус ASE/EACVI 2025
Документ ASE/EACVI 2025 Clinical Applications of Strain Echocardiography — первый крупный совместный клинический консенсус по стрейн-ЭхоКГ после документа 2011 года. Его ключевой сдвиг: strain рассматривается не как дополнительная исследовательская опция, а как количественный инструмент для клинических решений при сердечной недостаточности, кардиоонкологии, ишемии, клапанных пороках, патологии правого желудочка, левого предсердия, стресс-ЭхоКГ и врожденных пороках сердца.
Главная практическая метрика — глобальный продольный стрейн левого желудочка, LV GLS. Он отражает продольное укорочение миокарда, поэтому при стандартной записи имеет отрицательное значение. Чем менее отрицателен GLS, тем хуже продольная систолическая деформация.
Нормы и пороги GLS ЛЖ
Консенсус подчеркивает: GLS зависит от возраста, пола, гемодинамической нагрузки, качества изображения, частоты кадров, алгоритма производителя и программного обеспечения. Поэтому результат нельзя интерпретировать изолированно от клинического контекста и методики.
| Показатель | Практическая интерпретация | Комментарий |
|---|---|---|
| LV GLS около −20% | Типичный нормальный уровень | Ориентир для качественно записанного 2D speckle tracking |
| LV GLS ≤−18% | Обычно нормальный | Учитывать пол, возраст, АД, ЧСС, объемную нагрузку |
| LV GLS от −16% до −18% | Пограничная зона | Нужны клиническая корреляция и сравнение с предыдущими исследованиями |
| LV GLS менее отрицательный чем −16% | Патологический | Например −15%, −14% и выше по числовой шкале |
| Относительное ухудшение GLS >15% от исходного | Значимое динамическое снижение | Особенно важно при серийном мониторинге и кардиоонкологии |
В заключении желательно писать и фактическое отрицательное значение, и клиническую трактовку. Для динамики предпочтительно использовать одну и ту же ультразвуковую систему, один пакет анализа и сопоставимые условия нагрузки.
Когда назначать strain-ЭхоКГ
GLS целесообразен, когда фракция выброса ЛЖ недостаточно чувствительна или остается формально сохранной, но есть риск ранней дисфункции миокарда. Наиболее частые показания: оценка сердечной недостаточности при сохраненной или умеренно сниженной ФВ, мониторинг кардиотоксичности, уточнение риска при клапанных пороках, оценка ишемии и жизнеспособности, количественная характеристика кардиомиопатий.
- исходная ЭхоКГ перед потенциально кардиотоксичной терапией;
- серийное наблюдение при антрациклинах, HER2-направленной терапии и других кардиотоксичных режимах;
- одышка или признаки СН при сохраненной ФВ ЛЖ;
- аортальный стеноз, митральная регургитация и другие пороки при пограничных показаниях к вмешательству;
- подозрение на ишемическую дисфункцию при нормальной или почти нормальной ФВ;
- кардиомиопатии, включая гипертрофическую, дилатационную, инфильтративную;
- оценка правого желудочка и левого предсердия как часть расширенного протокола.
Кардиоонкология
В кардиоонкологии GLS используется для раннего выявления субклинической дисфункции до падения ФВ ЛЖ. Консенсус ASE/EACVI 2025 поддерживает серийный подход: исходное значение до терапии, затем сопоставимые повторные измерения тем же методом. Относительное снижение GLS >15% от исходного уровня считается значимым сигналом ухудшения продольной функции.
Важно не заменять клиническое решение одним числом. Интерпретация требует учета ФВ ЛЖ, симптомов, тропонина и натрийуретических пептидов, артериального давления, частоты сердечных сокращений и качества трекинга. Если ухудшение GLS выявлено при плохом изображении или другой программе анализа, результат следует подтвердить.
Сердечная недостаточность и кардиомиопатии
При сердечной недостаточности GLS помогает выявить скрытое снижение систолической функции при сохраненной ФВ ЛЖ. Это особенно полезно при гипертрофии, диабете, артериальной гипертензии, ожирении, хронической болезни почек и инфильтративных заболеваниях. Для кардиомиопатий GLS добавляет количественную информацию к ФВ, объемам, массе ЛЖ, диастолической функции и данным МРТ, если она выполнялась.
При инфильтративных процессах и выраженной гипертрофии важен не только глобальный показатель, но и регионарный паттерн деформации. Однако консенсус предостерегает от автоматической диагностики по bull’s eye-карте без клинической верификации.
Ишемическая болезнь и стресс-ЭхоКГ
Strain может использоваться для количественной оценки регионарной и глобальной функции при подозрении на ишемию, после инфаркта миокарда и в протоколах стресс-ЭхоКГ. Преимущество метода — объективизация изменений сегментарного укорочения, особенно когда визуальная оценка движений стенок затруднена.
Ограничение остается принципиальным: strain не должен подменять экспертную визуальную оценку и клиническую вероятность ИБС. При стресс-ЭхоКГ результат зависит от качества изображения на пике нагрузки, частоты кадров и корректности отслеживания эндокарда.
Клапанные пороки
При клапанных пороках GLS полезен как ранний маркер декомпенсации миокарда, когда ФВ еще сохраняется. Это актуально при аортальном стенозе, митральной регургитации и других хронических перегрузках давлением или объемом. Менее отрицательный GLS при сохраненной ФВ может указывать на снижение продольного резерва и более высокий риск неблагоприятного течения.
Решение о вмешательстве не должно строиться только на GLS. Показатель рассматривают вместе с симптомами, тяжестью порока, размерами камер, давлением в легочной артерии, ФВ ЛЖ и другими критериями действующих клапанных рекомендаций.
Правый желудочек и левое предсердие
Консенсус 2025 отдельно рассматривает strain правого желудочка и левого предсердия. Для ПЖ метод особенно привлекателен, поскольку геометрия желудочка затрудняет оценку одной фракцией выброса. Strain свободной стенки ПЖ и глобальные показатели ПЖ применяются при легочной гипертензии, врожденных пороках, заболеваниях левых отделов сердца и после кардиохирургии.
Strain левого предсердия отражает резервуарную, кондуитную и насосную функцию. Он может дополнять оценку диастолической функции, риска фибрилляции предсердий и последствий клапанных пороков. При этом для ЛП и ПЖ стандартизация пока менее универсальна, чем для LV GLS, поэтому особенно важны локальные референсы и серийное сравнение.
Как выполнять и описывать исследование
Для LV GLS используют стандартные апикальные позиции с хорошей визуализацией эндокарда, без укорочения верхушки. Анализ должен включать проверку каждого сегмента: автоматический контур не считается достаточным, если трекинг визуально неверен. При фибрилляции предсердий, выраженной экстрасистолии, тахикардии и плохом акустическом окне воспроизводимость снижается.
В протоколе следует указать: использованную методику speckle tracking, значение GLS, качество анализа, наличие исключенных сегментов, программу или платформу при необходимости, а также сравнение с предыдущим исследованием. Для динамики предпочтителен вывод в процентах относительного изменения, а не только абсолютная разница в пунктах GLS.
Типичные ошибки интерпретации
- Сравнение результатов, полученных на разных платформах, без учета межпроизводительской вариабельности.
- Оценка GLS при укороченной апикальной позиции, что искажает продольную деформацию.
- Игнорирование артериального давления и нагрузки: afterload может ухудшать GLS без первичного поражения миокарда.
- Вывод о кардиотоксичности по одному плохому исследованию без подтверждения.
- Использование только абсолютного порога вместо сравнения с исходным значением.
Практический алгоритм
- Определить клиническую задачу: риск кардиотоксичности, СН, клапанный порок, ишемия, кардиомиопатия.
- Получить качественные апикальные изображения без foreshortening.
- Рассчитать LV GLS и проверить трекинг по сегментам.
- Сопоставить результат с ориентиром нормы: ≤−18% обычно норма, −16…−18% погранично, менее отрицательно чем −16% патологично.
- При повторном исследовании оценить относительное изменение; ухудшение >15% считать клинически значимым.
- Сформулировать заключение в контексте ФВ ЛЖ, симптомов, биомаркеров и основной патологии.
Частые вопросы
Какой GLS ЛЖ считать нормальным?
Практический ориентир консенсуса ASE/EACVI 2025: около −20% типично для нормы; ≤−18% обычно нормально, от −16% до −18% погранично, менее отрицательно чем −16% патологично. Всегда учитываются нагрузка, качество изображения и программа анализа.
Когда GLS обязателен в протоколе ЭхоКГ?
Наиболее обоснованно включать GLS при кардиоонкологическом мониторинге, сердечной недостаточности с сохраненной ФВ, кардиомиопатиях, клапанных пороках с риском скрытой дисфункции, ишемии и стресс-ЭхоКГ, а также при расширенной оценке ПЖ и ЛП.
Что важнее: абсолютный GLS или динамика?
Для первичной оценки важен абсолютный GLS, но при наблюдении решающей становится динамика. Относительное ухудшение GLS >15% от исходного значения считается значимым, особенно при мониторинге кардиотоксичности.