ЭхоКГ-оценка аортальной регургитации: гайд BSE 2025
Что изменил практический гайд BSE 2025
Документ British Society of Echocardiography 2025 года по оценке аортальной регургитации — прикладной алгоритм для стандартной трансторакальной ЭхоКГ, а не только перечень порогов. Ключевая идея консенсуса: степень АР устанавливается мультипараметрически, с учётом механизма регургитации, геометрии струи, допплеровских признаков объёма регургитации и ремоделирования ЛЖ. Ссылка на первоисточник: BSE practical guideline, 2025.
На практике это означает: сначала подтвердить наличие АР и механизм, затем отделить явно лёгкую регургитацию от значимой, после чего для умеренной и тяжёлой АР использовать несколько независимых признаков. Особенно важно не переоценивать эксцентрические струи по площади цвета и не недооценивать острую тяжёлую АР при ещё не дилатированном ЛЖ.
Минимальный протокол сканирования
Оценка начинается с 2D-анатомии: число створок, кальциноз, пролапс, рестрикция, перфорация, дилатация корня или восходящей аорты, признаки эндокардита или расслоения. Обязательны парастернальные длинная и короткая оси, апикальные 5- и 3-камерные позиции, супрастернальный доступ для дуги и нисходящей аорты. Цветовой допплер выполняют при оптимизированной шкале, в документе BSE для оценки струи указывается диапазон Nyquist около 50–60 см/с.
CW-допплер регистрируют по направлению струи АР из нескольких окон, поскольку эксцентрическая струя легко даёт неполный спектр. PW-допплер нужен для оценки диастолического реверса в нисходящей и брюшной аорте, а также для количественных расчётов объёмов через выносящие тракты.
Пороговые значения тяжести АР
| Параметр | Лёгкая АР | Умеренная АР | Тяжёлая АР |
|---|---|---|---|
| Vena contracta, ширина | <0,3 см | 0,3–0,6 см | >0,6 см |
| Jet width / LVOT diameter | <25% | 25–64% | ≥65% |
| Pressure half-time | >500 мс | 200–500 мс | <200 мс |
| EROA | <0,10 см² | 0,10–0,29 см² | ≥0,30 см² |
| Регургитационный объём | <30 мл | 30–59 мл | ≥60 мл |
| Регургитационная фракция | <30% | 30–49% | ≥50% |
| Поток в нисходящей аорте | Нет или короткий раннедиастолический реверс | Промежуточная картина | Голодиастолический реверс, конечная диастолическая скорость >20 см/с |
Таблица отражает пороги, приведённые в практическом руководстве BSE 2025. При расхождении параметров приоритет получают наиболее надёжные для данной анатомии признаки: vena contracta и количественные показатели при хорошей визуализации, реверс в аорте при подозрении на значимую хроническую АР, а также размер и функция ЛЖ как маркер хронической объёмной перегрузки.
Цветовой допплер: полезно, но не по площади струи
Цветовой допплер отвечает на вопрос, где начинается струя, насколько она центральная или эксцентрическая и можно ли корректно измерить vena contracta. Ширина струи в LVOT и отношение jet width/LVOT diameter применимы главным образом для центральных струй. При эксцентрической АР струя прилипает к стенке, меняет форму и может казаться меньше или больше истинного объёма регургитации.
Vena contracta измеряется в наиболее узкой части струи сразу дистальнее регургитационного отверстия. Значение <0,3 см поддерживает лёгкую АР, >0,6 см — тяжёлую. Если струя множественная, сильно эксцентрическая или отверстие не круглое, линейная vena contracta становится менее надёжной; тогда надо переходить к интеграции с PISA, объёмными расчётами и реверсом потока в аорте.
CW-допплер и pressure half-time
CW-спектр АР оценивают по плотности сигнала и наклону диастолического градиента. При тяжёлой АР спектр обычно плотный, а pressure half-time укорочен: <200 мс. При лёгкой АР PHT обычно >500 мс. Однако этот параметр зависит не только от объёма регургитации, но и от диастолического давления в аорте, комплаенса ЛЖ, остроты процесса и медикаментозной гемодинамики.
Поэтому короткий PHT не должен автоматически означать тяжёлую хроническую АР без подтверждения другими признаками. В острой тяжёлой АР PHT может быть очень коротким из-за быстрого выравнивания давлений, при этом ЛЖ ещё не успевает дилатироваться.
Диастолический реверс в аорте
PW-допплер в нисходящей грудной или брюшной аорте — один из самых практичных независимых признаков значимой АР. Для тяжёлой АР характерен голодиастолический реверс. В руководстве BSE тяжесть поддерживает конечная диастолическая скорость реверса >20 см/с в нисходящей аорте.
Короткий раннедиастолический реверс может встречаться при лёгкой АР и сам по себе не равен тяжёлой регургитации. Важно правильно расположить контрольный объём, избегать угловой ошибки и отличать истинный диастолический реверс от артефактов или потоков ветвей дуги.
Количественная оценка: EROA, объём и фракция
Количественная оценка особенно нужна при умеренной или потенциально тяжёлой АР. По BSE тяжёлая АР соответствует EROA ≥0,30 см², регургитационному объёму ≥60 мл и регургитационной фракции ≥50%. Лёгкая АР — EROA <0,10 см², объём <30 мл и фракция <30%.
Метод PISA требует чёткой гемисферы конвергенции и корректного направления луча. Ошибки радиуса PISA резко меняют результат, поэтому при плохой геометрии отверстия или множественных струях метод надо интерпретировать осторожно. Альтернатива — расчёт ударных объёмов через LVOT и другой клапанный тракт, но он чувствителен к ошибкам измерения диаметров и VTI.
Роль ЛЖ и аорты в финальной градации
Хроническая тяжёлая АР обычно сопровождается объёмной перегрузкой ЛЖ: увеличением конечных диастолических и систолических размеров, ростом ударного объёма, затем снижением систолической функции. Отсутствие дилатации ЛЖ делает хроническую тяжёлую АР менее вероятной, но не исключает острую АР или раннюю фазу заболевания.
Оценка аорты обязательна, потому что механизм АР часто связан с дилатацией корня, синотубулярного соединения или восходящей аорты. В протоколе следует отдельно описывать створки и аортальный корень: это влияет на механизм, воспроизводимость динамического наблюдения и выбор хирургической тактики.
Сложные ситуации
Эксцентрическая струя. Не использовать площадь цветового пятна как главный критерий. Нужны vena contracta, реверс в аорте, количественные показатели и ЛЖ.
Острая АР. ЛЖ может быть нормального размера, а клиника тяжёлой. Поддерживающие признаки: плотная короткая CW-струя, короткий PHT, преждевременное закрытие митрального клапана, выраженное повышение диастолического давления в ЛЖ по косвенным признакам.
Множественные струи. Линейные измерения одной vena contracta могут недооценивать суммарную регургитацию. Нужна интегральная оценка и, при недостаточной трансторакальной визуализации, чреспищеводная ЭхоКГ.
Сопутствующие клапанные пороки. Расчёт регургитационного объёма через разницу ударных объёмов становится менее надёжным, если есть значимая митральная регургитация или шунты. В таких случаях больший вес получают прямые признаки АР и реверс в аорте.
Практический алгоритм заключения
- Указать механизм: створочный, корневой/аортальный или смешанный.
- Описать струю: центральная, эксцентрическая, одиночная или множественная.
- Привести ключевые измерения: vena contracta, jet width/LVOT при центральной струе, PHT, наличие и скорость голодиастолического реверса.
- Если АР более чем лёгкая — добавить EROA, регургитационный объём и фракцию, если методически возможно.
- Описать ответ ЛЖ и размеры аорты.
- Сформулировать итоговую степень: лёгкая, умеренная или тяжёлая, с указанием, какие признаки согласуются, а какие ограничены.
Оптимальная формулировка для тяжёлой АР должна звучать не как «по цвету тяжёлая», а как интегральное заключение: например, широкая vena contracta, количественные показатели в тяжёлом диапазоне и голодиастолический реверс в нисходящей аорте. Именно такой подход соответствует практическому алгоритму BSE 2025.
Частые вопросы
Можно ли определить тяжесть АР только по площади цветовой струи?
Нет. BSE 2025 подчёркивает мультипараметрический подход. Площадь струи зависит от настроек цветового допплера, давления, эксцентричности и эффекта прилипания к стенке.
Какой самый практичный признак тяжёлой АР у постели больного?
Надёжным независимым признаком является голодиастолический реверс в нисходящей аорте, особенно при конечной диастолической скорости >20 см/с, в сочетании с другими признаками тяжёлой АР.
Почему при тяжёлой острой АР ЛЖ может быть нормального размера?
Дилатация ЛЖ — признак хронической объёмной перегрузки. При острой АР ремоделирование ещё не сформировано, поэтому тяжесть надо оценивать по допплеровским и гемодинамическим признакам, а не только по размеру ЛЖ.