Диастолическая функция ПЖ на ЭхоКГ: E/A, e′ и печёночные вены
Зачем отдельно оценивать диастолу ПЖ
В обновлённых рекомендациях ASE 2025 по правым отделам сердца диастолическая функция ПЖ выделена как самостоятельный блок протокола, а не как необязательное приложение к оценке размеров и систолики. Документ подчёркивает, что правожелудочковое наполнение зависит от релаксации миокарда, податливости ПЖ, давления в правом предсердии, дыхательных колебаний и взаимодействия с левыми отделами. Поэтому изолированное значение одного допплеровского показателя не должно заменять интегральное заключение.
Практический минимум по ASE 2025: транстрикуспидальный импульсно-волновой допплер, тканевой допплер e′ у латерального трикуспидального кольца с расчётом E/e′ и анализ печёночных вен. Эти данные особенно полезны при лёгочной гипертензии, патологии трикуспидального клапана, заболеваниях миокарда ПЖ, после операций на правых отделах и при подозрении на повышение давления наполнения ПЖ.
Ключевая классификация ASE 2025
| Допплер-паттерн | Критерии | Интерпретация |
|---|---|---|
| Нарушение релаксации | E/A <0,8 | Диастолическая дисфункция ПЖ I степени |
| Псевдонормализация | E/A 0,8–2,1 и E/e′ >6 | Диастолическая дисфункция ПЖ II степени |
| Псевдонормализация, альтернативный подтверждающий признак | E/A 0,8–2,1 и диастолическое преобладание потока в печёночных венах | Диастолическая дисфункция ПЖ II степени |
| Рестриктивное наполнение | E/A >2,1 и DT <120 мс | Диастолическая дисфункция ПЖ III степени |
Транстрикуспидальный поток: что измерять
Транстрикуспидальный поток регистрируют импульсно-волновым допплером из апикальной четырёхкамерной позиции с выравниванием луча по направлению диастолического потока через трикуспидальный клапан. Измеряют раннюю диастолическую скорость E, предсердную скорость A, отношение E/A и время замедления E-волны, обозначаемое DT. В заключении важно указывать не только отношение E/A, но и сам паттерн наполнения, потому что одинаковое E/A может соответствовать разным давлениям наполнения.
При E/A <0,8 алгоритм ASE относит картину к нарушению релаксации ПЖ. Это обычно отражает сниженное раннее наполнение и относительное усиление предсердного вклада. При E/A 0,8–2,1 одного отношения недостаточно: такой диапазон может быть как близким к физиологическому, так и псевдонормальным. В этой зоне нужны E/e′ и печёночные вены. При E/A >2,1 необходимо оценить DT: сочетание с DT <120 мс соответствует рестриктивному наполнению.
e′ латерального трикуспидального кольца и E/e′
Скорость e′ получают тканевым допплером у латерального сегмента трикуспидального кольца. Она отражает раннее диастолическое движение кольца и используется вместе с E-волной транстрикуспидального потока. В алгоритме ASE 2025 ключевым числовым критерием является не изолированное e′, а отношение E/e′.
Порог E/e′ >6 применяется для распознавания псевдонормального наполнения ПЖ, если E/A находится в диапазоне 0,8–2,1. Иными словами, при внешне невыраженном изменении E/A повышенное E/e′ переводит интерпретацию в сторону повышенного давления наполнения и диастолической дисфункции II степени. В протоколе целесообразно указывать место измерения e′, потому что сопоставлять следует именно латеральное трикуспидальное кольцо, а не усреднённые или левожелудочковые значения.
Печёночные вены: подтверждение давления наполнения
Поток в печёночных венах — важный компонент правожелудочковой диастолы, поскольку он отражает взаимодействие правого предсердия, трикуспидального клапана и венозного возврата. В нормальной интерпретационной логике оценивают систолическую и диастолическую фазы антеградного потока, а также влияние дыхания и ритма. Для алгоритма диастолической функции ПЖ решающим признаком является диастолическое преобладание потока.
Если E/A составляет 0,8–2,1, а в печёночных венах выявляется диастолическое преобладание, ASE 2025 расценивает это как подтверждение псевдонормального паттерна. Такой результат особенно ценен, когда E/e′ погранично воспроизводим или тканевой допплер технически ограничен. Однако печёночные вены не следует трактовать изолированно при выраженной трикуспидальной регургитации, аритмии или нестабильном дыхательном паттерне.
Как формулировать заключение
Оптимальная формулировка должна включать степень, использованные критерии и ограничения. Например: диастолическая дисфункция ПЖ I степени, транстрикуспидальный E/A <0,8. Другой вариант: диастолическая дисфункция ПЖ II степени, E/A 0,8–2,1 в сочетании с E/e′ >6. Для рестриктивного паттерна нужно явно указать обе части критерия: E/A >2,1 и DT <120 мс.
Если данные неполные или противоречивые, безопаснее писать: диастолическая функция ПЖ не может быть надёжно классифицирована по доступным допплеровским данным. Это лучше, чем присваивать степень по одному сомнительному измерению. В таких случаях следует описать фактические показатели и факторы, влияющие на достоверность.
Типичные ловушки
- Фибрилляция предсердий. A-волна отсутствует, поэтому E/A и стандартное стадирование по A-компоненту неприменимы.
- Выраженная трикуспидальная регургитация. Она меняет предсердное давление и печёночный венозный поток, поэтому признаки могут отражать клапанную гемодинамику, а не только релаксацию ПЖ.
- Тахикардия. Слияние E и A затрудняет расчёт E/A и DT.
- Неправильный угол допплера. Занижение скоростей может имитировать нарушение релаксации.
- Дыхательная вариабельность. Правые отделы чувствительны к фазе дыхания; анализ должен учитывать стабильность записи.
Место в полном протоколе правых отделов
Диастолическая функция ПЖ не заменяет оценку размеров ПЖ, правого предсердия, функции ПЖ, давления в лёгочной артерии, нижней полой вены и трикуспидального клапана. Она добавляет информацию о наполнении и давлении в правых отделах. Наиболее клинически значимы ситуации, когда систолические показатели ещё умеренно изменены, но появляются признаки повышения давления наполнения.
В практическом протоколе удобно вынести отдельную строку: диастолическая функция ПЖ. Ниже — E/A, DT, e′ латерального трикуспидального кольца, E/e′ и характер печёночного венозного потока. Такой формат делает исследование воспроизводимым и соответствует логике ASE 2025: сначала измерения, затем интегральная классификация.
Короткий алгоритм для кабинета ЭхоКГ
- Записать транстрикуспидальный PW-допплер и измерить E, A, E/A и DT.
- Если E/A <0,8 — указать нарушение релаксации, I степень.
- Если E/A 0,8–2,1 — добавить E/e′ и печёночные вены.
- При E/e′ >6 или диастолическом преобладании в печёночных венах — II степень.
- Если E/A >2,1, проверить DT; при DT <120 мс — III степень, рестриктивный паттерн.
- При нерегулярном ритме, слиянии волн или плохой визуализации указать ограничения и не форсировать классификацию.
Частые вопросы
Можно ли оценить диастолическую функцию ПЖ только по E/A?
Только частично. E/A <0,8 уже соответствует нарушению релаксации, а E/A >2,1 требует DT <120 мс для рестриктивного паттерна. При E/A 0,8–2,1 нужны E/e′ и/или печёночные вены.
Какой главный порог для E/e′ при диастолической дисфункции ПЖ?
В алгоритме ASE 2025 используется E/e′ >6. Этот критерий подтверждает псевдонормальное наполнение, если транстрикуспидальное E/A находится в диапазоне 0,8–2,1.
Что означает диастолическое преобладание в печёночных венах?
В контексте E/A 0,8–2,1 оно служит подтверждающим признаком псевдонормального паттерна наполнения ПЖ и соответствует диастолической дисфункции ПЖ II степени по алгоритму ASE 2025.