Ведение клапанных пороков сердца: ESC/EACTS 2025, пороги вмешательства
Что изменилось в подходе 2025
ESC/EACTS 2025 сохраняют принцип: решение о вмешательстве при клапанном пороке принимается не только по степени регургитации или стеноза, но и по симптомам, функции желудочков, лёгочной гипертензии, анатомии клапана, ожидаемой долговечности результата и риску процедуры. Практически важное изменение — более раннее обсуждение вмешательства у бессимптомных пациентов с тяжёлым пороком, если появляются объективные маркеры декомпенсации.
Для врача УЗ-диагностики это означает: заключение должно отвечать на три вопроса. Первый — действительно ли порок тяжёлый. Второй — есть ли признаки влияния на желудочки, предсердия и лёгочное давление. Третий — пригодна ли анатомия для хирургической пластики, протезирования или транскатетерной коррекции.
Визуализация: что должно быть в протоколе
Базой остаётся трансторакальная ЭхоКГ. Чреспищеводная ЭхоКГ, особенно 3D, нужна для механизма митральной и трикуспидальной регургитации, оценки створок, комиссур, кальциноза и планирования пластики или TEER. КТ обязательна при планировании TAVI, оценке аортального кольца, сосудистого доступа, кальциноза и риска коронарной обструкции. МРТ используется, когда ЭхоКГ даёт противоречивую количественную оценку регургитации или объёмов желудочков.
Аортальный стеноз: эхокритерии тяжести
При аортальном стенозе ESC/EACTS 2025 подчёркивают необходимость интегральной оценки: Vmax, средний градиент, площадь отверстия, индексированный ударный объём, фракция выброса и кальциноз клапана. Изолированная AVA без проверки измерения LVOT и потока не должна быть единственным основанием для направления на вмешательство.
| Показатель | Порог в рекомендациях | Клинический смысл |
|---|---|---|
| Vmax через аортальный клапан | ≥4,0 м/с | Критерий тяжёлого высокоградиентного АС |
| Средний градиент | ≥40 мм рт. ст. | Критерий тяжёлого высокоградиентного АС |
| AVA | ≤1,0 см² | Критерий тяжёлого АС |
| Индексированная AVA | ≤0,6 см²/м² | Полезна при крайних размерах тела |
| SVi | ≤35 мл/м² | Низкий поток при низкоградиентном АС |
| Очень тяжёлый АС | Vmax ≥5,0 м/с или средний градиент ≥60 мм рт. ст. | Фактор в пользу раннего вмешательства у бессимптомных |
Когда вмешиваться при аортальном стенозе
Симптомный тяжёлый аортальный стеноз — показание к замене клапана, если вмешательство не является бесперспективным. Симптомы должны быть сопоставлены с тяжестью порока: одышка, стенокардия, синкопе, снижение толерантности к нагрузке. У сомнительно бессимптомных пациентов важен нагрузочный тест: появление симптомов на нагрузке переводит пациента в группу, где вмешательство показано.
У бессимптомных пациентов вмешательство показано при тяжёлом АС и снижении LVEF <50% без другой причины. Раннее направление в Heart Team следует рассматривать при падении LVEF ниже 55%, очень тяжёлом АС, быстром прогрессировании Vmax на ≥0,3 м/с в год, выраженном кальцинозе клапана, BNP более чем в 3 раза выше возрастно-половой нормы или систолическом давлении в лёгочной артерии >60 мм рт. ст. в покое.
Выбор TAVI или хирургической замены
В 2025 году выбор между TAVI и хирургической заменой аортального клапана стал ещё более анатомо- и риск-ориентированным. Учитываются возраст, ожидаемая продолжительность жизни, хирургический риск, сопутствующие клапанные поражения, анатомия корня аорты, двустворчатый клапан, кальциноз LVOT, доступы, риск нарушения проводимости и возможность будущего коронарного доступа. Решение должно приниматься Heart Team, а не только по одному числу риска.
Первичная митральная регургитация: пороги тяжести
При первичной митральной регургитации причина находится в створках или хордальном аппарате: пролапс, флейл-сегмент, дегенерация, эндокардит, ревматическое поражение. Для УЗ-протокола критичны механизм Carpentier, сегмент поражения, вероятность долговечной пластики, размеры ЛЖ и ЛП, давление в лёгочной артерии и наличие фибрилляции предсердий.
| Показатель | Порог тяжёлой первичной МР | Комментарий |
|---|---|---|
| EROA | ≥40 мм² | Ключевой количественный критерий |
| Регургитирующий объём | ≥60 мл | Подтверждает тяжёлую МР |
| Фракция регургитации | ≥50% | Особенно полезна при комплексной оценке |
| Vena contracta | ≥7 мм | Поддерживает диагноз тяжёлой МР |
| LVEF | ≤60% | Порог дисфункции ЛЖ при тяжёлой МР |
| LVESD | ≥40 мм | Порог для операции у бессимптомных |
Показания к вмешательству при первичной МР
Симптомная тяжёлая первичная МР — показание к хирургическому лечению при приемлемом риске; предпочтение отдаётся пластике клапана, если ожидается долговечный результат. У бессимптомных пациентов операция показана при LVEF ≤60% и/или LVESD ≥40 мм. Эти пороги принципиальны: при хронической МР «нормальная» LVEF ниже ожидаемой может уже означать начальную декомпенсацию ЛЖ.
Если LVEF >60% и LVESD <40 мм, вмешательство обсуждается при новых эпизодах фибрилляции предсердий, обусловленных МР, или систолическом давлении в лёгочной артерии >50 мм рт. ст. в покое. Дополнительный аргумент в пользу ранней пластики — выраженное увеличение левого предсердия: LAVI ≥60 мл/м² или диаметр ЛП ≥55 мм при синусовом ритме, если вероятность успешной и долговечной пластики высока.
Вторичная митральная регургитация
При вторичной МР клапан обычно структурно сохранён, а регургитация возникает из-за ремоделирования ЛЖ или ЛП. Поэтому первым этапом всегда является оптимальная медикаментозная терапия сердечной недостаточности и ресинхронизирующая терапия при наличии показаний. Только после этого оценивают остаточную тяжесть МР и симптомы.
Для тяжёлой вторичной МР используются количественные пороги EROA ≥30 мм² и регургитирующий объём ≥45 мл, с обязательной интеграцией формы струи, размеров ЛЖ, давления в лёгочной артерии и качества допплеровских измерений. TEER рассматривается у симптомных пациентов с тяжёлой вторичной МР, сохраняющейся несмотря на оптимальное лечение, если анатомия подходит и ожидается клиническая польза. Хирургия чаще обсуждается при одновременной необходимости CABG или другого кардиохирургического вмешательства.
Трикуспидальная регургитация: не пропустить окно
ESC/EACTS 2025 подчёркивают, что тяжёлая трикуспидальная регургитация не должна оставаться «поздней находкой». В протоколе нужны размер и функция ПЖ, размер фиброзного кольца, коаптация створок, печёночные вены и давление в лёгочной артерии. При тяжёлой ТР вмешательство желательно обсуждать до необратимой дисфункции ПЖ и тяжёлого системного венозного застоя. Транскатетерные методы становятся опцией для пациентов высокого хирургического риска при подходящей анатомии.
Практический алгоритм для заключения ЭхоКГ
- Указать механизм порока, а не только степень: дегенеративный, функциональный, ревматический, инфекционный, протезный.
- Дать количественные параметры тяжести: для АС — Vmax, средний градиент, AVA, SVi; для МР — EROA, регургитирующий объём, vena contracta, лёгочное давление.
- Описать последствия: LVEF, LVESD, объёмы камер, ЛП, ПЖ, лёгочная гипертензия.
- Отметить триггеры направления в Heart Team: симптомы, LVEF <50% при АС, LVEF ≤60% или LVESD ≥40 мм при первичной МР, быстрый рост Vmax ≥0,3 м/с/год, BNP >3 норм.
- Если планируется транскатетерное лечение, рекомендовать 3D-ЧПЭхоКГ и/или КТ для анатомического планирования.
Частые вопросы
Какой главный порог операции при бессимптомной первичной митральной регургитации?
При тяжёлой первичной МР операция показана при LVEF ≤60% и/или LVESD ≥40 мм, даже если явных симптомов нет.
Когда низкоградиентный аортальный стеноз считать тяжёлым?
Нужна интеграция AVA ≤1,0 см² с оценкой потока. Низкий поток определяется как SVi ≤35 мл/м²; далее учитывают LVEF, кальциноз клапана и подтверждающие методы визуализации.
Достаточно ли одного EROA для решения о TEER при вторичной МР?
Нет. EROA ≥30 мм² поддерживает тяжёлую вторичную МР, но решение о TEER принимается после оптимизации терапии сердечной недостаточности и оценки симптомов, анатомии клапана, размеров ЛЖ и ожидаемой пользы.