Жүрек клапандарының ақауларын басқару: ESC/EACTS 2025, араласу шектері
2025 жылғы тәсілдегі өзгерістер
ESC/EACTS 2025 принципін сақтайды: клапан ақауына араласу туралы шешім тек регургитация немесе стеноз дәрежесіне ғана емес, сонымен қатар симптомдарға, қарыншалардың функциясына, өкпе гипертензиясына, клапан анатомиясына, нәтижелердің ұзақ мерзімділігіне және процедураның қауіп-қатеріне байланысты қабылданады. Маңызды өзгеріс — ауыр ақауы бар симптомсыз науқастарда декомпенсацияның объективті маркерлері пайда болған жағдайда араласуды ертерек талқылау.
УЗ-диагностика дәрігері үшін бұл: қорытынды үш сұраққа жауап беруі керек дегенді білдіреді. Бірінші — ақау шынымен ауыр ма. Екінші — қарыншаларға, жүрекшелерге және өкпе қысымына әсер ету белгілері бар ма. Үшінші — анатомия хирургиялық пластикаға, протездеуге немесе транскатетерлік түзетуге жарамды ма.
Визуализация: протоколда не болуы керек
Негізі трансторакальды ЭхоКГ болып қалады. Чреспищеводная ЭхоКГ, әсіресе 3D, митральды және трикуспидалды регургитация механизмін, жапырақшаларды, комиссураларды, кальцинозды және пластика немесе TEER жоспарлауды бағалау үшін қажет. КТ TAVI жоспарлауда, аорталық сақинаны, тамырлық қолжетімділікті, кальцинозды және коронарлық обструкция қаупін бағалауда міндетті. МРТ регургитацияның немесе қарыншалардың көлемдерінің қарама-қайшы сандық бағасы болғанда қолданылады.
Аорталық стеноз: ауырлықтың эхокритерийлері
Аорталық стеноз кезінде ESC/EACTS 2025 интегралды бағалаудың қажеттілігін атап көрсетеді: Vmax, орташа градиент, тесік ауданы, индексирленген соққы көлемі, шығару фракциясы және клапан кальцинозы. LVOT өлшемі мен ағынын тексермей AVA-ны оқшаулау араласуға бағыттаудың жалғыз негізі болмауы керек.
| Көрсеткіш | Нұсқаулардағы шек | Клиникалық мағынасы |
|---|---|---|
| Аорталық клапан арқылы Vmax | ≥4,0 м/с | Ауыр жоғары градиентті АС критерийі |
| Орташа градиент | ≥40 мм сын. бағ. | Ауыр жоғары градиентті АС критерийі |
| AVA | ≤1,0 см² | Ауыр АС критерийі |
| Индексирленген AVA | ≤0,6 см²/м² | Дене өлшемдерінің шеткі жағдайларында пайдалы |
| SVi | ≤35 мл/м² | Төмен ағын төмен градиентті АС кезінде |
| Өте ауыр АС | Vmax ≥5,0 м/с немесе орташа градиент ≥60 мм сын. бағ. | Симптомсыз ерте араласуды қолдайтын фактор |
Аорталық стеноз кезінде қашан араласу керек
Симптомды ауыр аорталық стеноз — егер араласу үмітсіз болмаса, клапанды ауыстыру көрсеткіші. Симптомдар ақаудың ауырлығымен салыстырылуы керек: ентігу, стенокардия, синкопе, жүктемеге төзімділіктің төмендеуі. Күмәнді симптомсыз науқастарда жүктеме сынағы маңызды: жүктемеде симптомдардың пайда болуы науқасты араласу көрсетілген топқа ауыстырады.
Симптомсыз науқастарда ауыр АС және басқа себепсіз LVEF <50% төмендегенде араласу көрсетілген. Heart Team-ге ерте бағыттау LVEF 55%-дан төмендегенде, өте ауыр АС, Vmax ≥0,3 м/с жылдам прогрессиясы, клапан кальцинозының айқындылығы, BNP жас-жыныстық нормадан 3 есе жоғары немесе өкпе артериясының систолалық қысымы >60 мм сын. бағ. тыныштықта болғанда қарастырылуы керек.
TAVI немесе хирургиялық ауыстыруды таңдау
2025 жылы аорталық клапанды TAVI немесе хирургиялық ауыстыруды таңдау анатомиялық және қауіп-бағдарланған болып келеді. Жас, өмір сүру ұзақтығы, хирургиялық қауіп, қосымша клапандық зақымданулар, аорта түбірінің анатомиясы, екі жапырақты клапан, LVOT кальцинозы, қолжетімділіктер, өткізгіштік бұзылу қаупі және болашақ коронарлық қолжетімділік мүмкіндігі ескеріледі. Шешімді Heart Team қабылдауы керек, тек бір қауіп санына негізделмей.
Бастапқы митральды регургитация: ауырлық шектері
Бастапқы митральды регургитация кезінде себеп жапырақшаларда немесе хордалды аппаратта: пролапс, флейл-сегмент, дегенерация, эндокардит, ревматикалық зақымдану. УЗ-протокол үшін Carpentier механизмі, зақымдану сегменті, ұзақ мерзімді пластика ықтималдығы, ЛЖ және ЛП өлшемдері, өкпе артериясының қысымы және жүрекшелердің фибрилляциясының болуы маңызды.
| Көрсеткіш | Ауыр бастапқы МР шегі | Түсініктеме |
|---|---|---|
| EROA | ≥40 мм² | Негізгі сандық критерий |
| Регургитациялық көлем | ≥60 мл | Ауыр МР-ды растайды |
| Регургитация фракциясы | ≥50% | Кешенді бағалауда әсіресе пайдалы |
| Vena contracta | ≥7 мм | Ауыр МР диагнозын қолдайды |
| LVEF | ≤60% | Ауыр МР кезінде ЛЖ дисфункция шегі |
| LVESD | ≥40 мм | Симптомсыз операция шегі |
Бастапқы МР кезінде араласу көрсеткіштері
Симптомды ауыр бастапқы МР — қолайлы қауіп кезінде хирургиялық емдеу көрсеткіші; егер ұзақ мерзімді нәтиже күтілсе, клапан пластикасына басымдық беріледі. Симптомсыз науқастарда операция LVEF ≤60% және/немесе LVESD ≥40 мм болғанда көрсетілген. Бұл шектер принципті: созылмалы МР кезінде «қалыпты» LVEF күтілгеннен төмен болуы ЛЖ бастапқы декомпенсациясын білдіруі мүмкін.
Егер LVEF >60% және LVESD <40 мм болса, араласу МР-мен байланысты жаңа жүрекшелердің фибрилляциясы эпизодтары немесе тыныштықта өкпе артериясының систолалық қысымы >50 мм сын. бағ. болғанда талқыланады. Ерте пластиканы қолдайтын қосымша дәлел — сол жақ жүрекшенің айқын ұлғаюы: LAVI ≥60 мл/м² немесе ЛП диаметрі ≥55 мм синустық ырғақта, егер сәтті және ұзақ мерзімді пластика ықтималдығы жоғары болса.
Екіншілік митральды регургитация
Екіншілік МР кезінде клапан әдетте құрылымдық сақталған, ал регургитация ЛЖ немесе ЛП ремоделдеуінен туындайды. Сондықтан бірінші кезең әрқашан жүрек жеткіліксіздігін оңтайлы дәрілік терапия және көрсеткіштер болған жағдайда ресинхронизациялау терапиясы болып табылады. Тек содан кейін қалған МР ауырлығы мен симптомдары бағаланады.
Ауыр екіншілік МР үшін EROA ≥30 мм² және регургитациялық көлем ≥45 мл сандық шектері қолданылады, ағын формасы, ЛЖ өлшемдері, өкпе артериясының қысымы және допплерлік өлшеулердің сапасы міндетті түрде интеграцияланады. TEER симптомды науқастарда ауыр екіншілік МР кезінде, егер анатомия сәйкес келсе және клиникалық пайда күтілсе, қарастырылады. Хирургия көбінесе CABG немесе басқа кардиохирургиялық араласу қажеттілігімен қатар талқыланады.
Трикуспидалды регургитация: мүмкіндікті жіберіп алмау
ESC/EACTS 2025 ауыр трикуспидалды регургитация «кеш табылыс» болып қалмауы керек деп атап көрсетеді. Протоколда ПЖ өлшемі мен функциясы, фиброзды сақина өлшемі, жапырақшалардың коаптациясы, бауыр веналары және өкпе артериясының қысымы болуы керек. Ауыр ТР кезінде араласуды ПЖ қайтымсыз дисфункциясы және ауыр жүйелік веноздық тоқырау алдында талқылау ұсынылады. Транскатетерлік әдістер жоғары хирургиялық қауіпі бар науқастар үшін сәйкес анатомия болған жағдайда опцияға айналуда.
ЭхоКГ қорытындысы үшін практикалық алгоритм
- Ақау механизмін, тек дәрежесін ғана емес, көрсету: дегенеративті, функционалды, ревматикалық, инфекциялық, протезді.
- Ауырлықтың сандық параметрлерін беру: АС үшін — Vmax, орташа градиент, AVA, SVi; МР үшін — EROA, регургитациялық көлем, vena contracta, өкпе қысымы.
- Салдарын сипаттау: LVEF, LVESD, камералар көлемі, ЛП, ПЖ, өкпе гипертензиясы.
- Heart Team-ге бағыттау триггерлерін белгілеу: симптомдар, АС кезінде LVEF <50%, бастапқы МР кезінде LVEF ≤60% немесе LVESD ≥40 мм, Vmax ≥0,3 м/с/жыл жылдам өсуі, BNP >3 норм.
- Егер транскатетерлік емдеу жоспарланса, анатомиялық жоспарлау үшін 3D-ЧПЭхоКГ және/немесе КТ ұсыну.
Жиі қойылатын сұрақтар
Симптомсыз бастапқы митральды регургитация кезінде операцияның басты шегі қандай?
Ауыр бастапқы МР кезінде операция LVEF ≤60% және/немесе LVESD ≥40 мм болғанда көрсетілген, тіпті айқын симптомдар болмаса да.
Төмен градиентті аорталық стенозды қашан ауыр деп санауға болады?
AVA ≤1,0 см² ағынды бағалаумен интеграция қажет. Төмен ағын SVi ≤35 мл/м² ретінде анықталады; содан кейін LVEF, клапан кальцинозы және растайтын визуализация әдістері ескеріледі.
Екіншілік МР кезінде TEER туралы шешім қабылдау үшін бір EROA жеткілікті ме?
Жоқ. EROA ≥30 мм² ауыр екіншілік МР-ды қолдайды, бірақ TEER туралы шешім жүрек жеткіліксіздігін оңтайландыру терапиясынан және симптомдарды, клапан анатомиясын, ЛЖ өлшемдерін және күтілетін пайдасын бағалаудан кейін қабылданады.