ГКМП: SAM митрального клапана и динамическая обструкция ВТЛЖ, провокационные пробы
Провокация динамической обструкции ВТЛЖ при ГКМП
Согласно обновлённым рекомендациям ASE по мультимодальной визуализации пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (Nagueh S.F. et al., 2022), у пациентов, которые не достигают градиентных порогов для рассмотрения септальной редукционной терапии (SRT), обязательно проведение различных провокационных маневров. Визуализация в постпрандиальном состоянии также может выявить латентную обструкцию.
Проба Вальсальвы
Одним из описанных маневров для оценки провоцируемого градиента ВТЛЖ является фаза натуживания (strain phase) пробы Вальсальвы. Во время форсированного выдоха при закрытом дыхательном пути повышается внутригрудное давление и снижается венозный возврат, что может спровоцировать обструкцию ВТЛЖ (LVOTO).
Ограничением пробы Вальсальвы является субъективный характер прилагаемого усилия и, как следствие, вариабельность ответа.
Оценка градиента через аортальный клапан
В норме через AoV систолический градиент между левым желудочком и аортой составляет <120 мм рт.ст. (Благодир Б.В., 2024). Этот незначительный градиент способствует свободному проходу крови из желудочков в магистральные артерии.
Детальные пороговые значения провоцируемого градиента ВТЛЖ, конкретные для показаний к SRT, во фрагментах источника не приведены — [уточнить].
Дополнительные методы оценки функции ЛЖ
Оценка глобальной продольной деформации (GLS) методом эхокардиографии отслеживания пятен (2D STE) играет роль в выявлении субклинической дисфункции ЛЖ и должна выполняться в соответствии с ранее описанными общими стандартами (Pandian N.G. et al., 2023).
Частые вопросы
Когда обязательно проводить провокационные пробы при ГКМП?
У пациентов, которые не достигают градиентных порогов для рассмотрения септальной редукционной терапии (SRT), провокационные маневры обязательны (ASE, 2022).
Как проба Вальсальвы провоцирует обструкцию ВТЛЖ?
В фазу натуживания при форсированном выдохе против закрытого дыхательного пути повышается внутригрудное давление и снижается венозный возврат, что может спровоцировать LVOTO.
В чём ограничение пробы Вальсальвы?
Субъективный характер прилагаемого усилия и, как следствие, вариабельность ответа.
Может ли постпрандиальное состояние помочь выявить обструкцию?
Да, визуализация в постпрандиальном состоянии может выявить латентную обструкцию (ASE, 2022).
Какой нормальный систолический градиент между ЛЖ и аортой?
Через AoV систолический градиент между левым желудочком и аортой составляет <120 мм рт.ст. (Благодир Б.В., 2024).