Правый желудочек: нормы размеров и функции по ASE 2025
Клинический смысл обновления ASE 2025
Рекомендации ASE 2025 по оценке правых камер фиксируют практический сдвиг: правый желудочек следует описывать количественно, но интерпретировать комплексно. Из-за сложной формы ПЖ линейные размеры остаются полезными для скрининга дилатации, однако не заменяют оценку площади, объёма, продольной функции, 3D-фракции выброса и гемодинамики.
Для врача УЗ-диагностики главный вывод: стандартный протокол ЭхоКГ должен включать RV-focused апикальную 4-камерную позицию, измерения ПЖ в конце диастолы, как минимум один параметр продольной систолической функции и расчёт давления при наличии адекватной трикуспидальной регургитации.
Как получать RV-focused A4C
Классическая апикальная 4-камерная позиция часто недооценивает истинный размер ПЖ, потому что плоскость ориентирована на левый желудочек. В RV-focused A4C датчик смещают и ротируют так, чтобы максимально раскрыть свободную стенку ПЖ, верхушку ПЖ и трикуспидальное кольцо. Измерения выполняют в конце диастолы, обычно в кадре перед закрытием трикуспидального клапана или в момент максимального размера желудочка.
Важно не «срезать» ПЖ: если верхушка сформирована левым желудочком, продольный размер ПЖ будет занижен. Если латеральная стенка выходит из сектора, базальный диаметр может быть завышен или невоспроизводим.
Размеры правого желудочка: рабочие референсы
ASE 2025 сохраняет необходимость указывать, из какой позиции получены размеры. Для линейной оценки ПЖ в RV-focused A4C используют базальный диаметр, средний диаметр и продольный размер. Дилатация ПЖ особенно значима, если она сочетается с увеличением правого предсердия, расширением НПВ, повышенной скоростью трикуспидальной регургитации или снижением функции.
| Параметр | Как измерять | Референс / порог ASE |
|---|---|---|
| Базальный диаметр ПЖ | RV-focused A4C, конец диастолы, максимальный поперечный размер в базальной трети | до 41 мм |
| Средний диаметр ПЖ | RV-focused A4C, поперечный размер в средней трети | до 35 мм |
| Продольный размер ПЖ | От плоскости трикуспидального кольца до верхушки ПЖ | до 83 мм |
| Толщина свободной стенки ПЖ | Субкостально, конец диастолы, без трабекул | до 5 мм |
| TAPSE | M-mode через латеральное трикуспидальное кольцо | ≥17 мм |
| S′ латерального кольца ТК | Тканевой допплер, латеральное трикуспидальное кольцо | ≥9,5 см/с |
| FAC ПЖ | 100 × (КДП − КСП) / КДП, RV-focused A4C | ≥35% |
| 3D-ФВ ПЖ | 3D-объёмы ПЖ с исключением правого предсердия и трабекул по принятой методике | ≥45% |
| RV free-wall strain | Спекл-трекинг свободной стенки ПЖ | более отрицательный, чем −20% |
Систолическая функция: не один показатель
TAPSE и S′ отражают преимущественно продольное укорочение базального сегмента ПЖ. Они просты, воспроизводимы и обязательны в большинстве рутинных исследований, но зависят от угла, трансляции сердца, послеоперационного состояния и нагрузки. Поэтому нормальный TAPSE не исключает дисфункцию ПЖ, если FAC, 3D-ФВ или strain снижены.
FAC оценивает изменение площади ПЖ и лучше отражает глобальную 2D-систолическую функцию, чем изолированное движение кольца. При расчёте FAC контур проводят по эндокарду в конце диастолы и конце систолы, включая верхушку и исключая трабекулы настолько, насколько позволяет качество изображения.
3D-ЭхоКГ правого желудочка
ASE 2025 подчёркивает, что 3D-ЭхоКГ предпочтительнее для объёмов и фракции выброса ПЖ, когда есть техническая возможность и достаточное качество данных. Это особенно важно при врождённых пороках, лёгочной гипертензии, значимой трикуспидальной регургитации, кардиомиопатиях и мониторинге терапии.
Ключевое ограничение — качество полного объёмного набора. Если свободная стенка или выносящий тракт ПЖ выпадают из объёма, расчёт 3D-ФВ ненадёжен. В заключении желательно указать, если 3D-оценка не выполнена по техническим причинам.
Strain ПЖ: когда особенно полезен
Продольная деформация свободной стенки ПЖ выявляет субклиническую дисфункцию раньше, чем TAPSE или FAC. В практическом протоколе параметр особенно полезен при лёгочной гипертензии, онкокардиологическом наблюдении, кардиомиопатиях и пограничных значениях стандартных показателей. Использовать следует один и тот же программный пакет при динамическом наблюдении, поскольку значения strain зависят от алгоритма трекинга.
Правое предсердие и НПВ
ПЖ всегда интерпретируют вместе с правым предсердием. Увеличение правого предсердия поддерживает диагноз хронической перегрузки давлением или объёмом и повышает вероятность клинически значимой патологии правых камер. Нижняя полая вена используется для оценки давления в правом предсердии: диаметр до 21 мм при коллабировании более 50% соответствует низкому давлению; диаметр более 21 мм при коллабировании менее 50% — высокому; промежуточные варианты требуют клинической и эхокардиографической интеграции.
Давление в лёгочной артерии
При наличии измеримой трикуспидальной регургитации систолическое давление в лёгочной артерии рассчитывают по пиковой скорости TR и оценке давления в правом предсердии. Скорость TR более 2,8 м/с рассматривают как повышающую вероятность лёгочной гипертензии, но окончательная вероятность зависит также от размера ПЖ, функции ПЖ, правого предсердия, НПВ, формы межжелудочковой перегородки и параметров лёгочного кровотока.
Как формулировать заключение
Оптимальная формулировка должна содержать не только «ПЖ расширен» или «функция снижена», а конкретные числа: базальный и средний диаметр, TAPSE, S′, FAC, при наличии — 3D-ФВ и RV free-wall strain. Если параметры расходятся, предпочтительно писать интегральную оценку: например, «размер ПЖ увеличен; продольная функция по TAPSE сохранена, однако FAC и strain снижены — признаки систолической дисфункции ПЖ».
Такой подход соответствует логике ASE 2025: количественная оценка обязательна, но диагноз дисфункции ПЖ не должен зависеть от одного измерения, особенно при плохом акустическом окне, выраженной TR, после кардиохирургии или регионарных нарушениях сократимости.
Частые вопросы
Можно ли считать функцию ПЖ нормальной только по TAPSE?
Нет. TAPSE ≥17 мм — нормальный порог для продольного движения кольца, но ASE 2025 рекомендует интегрировать TAPSE с S′, FAC, 3D-ФВ ПЖ и/или strain, а также с размером правых камер и гемодинамикой.
Какой размер ПЖ указывать в протоколе первым?
Для рутинной ЭхоКГ наиболее практичен базальный диаметр ПЖ в RV-focused A4C; верхний референс — 41 мм. Желательно дополнить его средним диаметром и продольным размером.
Какой показатель функции ПЖ предпочтителен при доступной 3D-ЭхоКГ?
При хорошем качестве данных 3D-ФВ ПЖ является более глобальной оценкой систолической функции, чем линейные показатели. Практический нижний порог нормы — 45%.