Монохориалды егіздер: ISUOG 2025 бойынша УДЗ бақылау кестесі
Монохориалдылықтың өзгерістері
Монохориалды егіздер — бұл бір жатырдағы екі жүктілік емес, тамырлық анастомоздары бар біртұтас плацентарлық гемодинамикалық жүйе. Сондықтан дихориалды егіздер үшін стандартты бақылау аралығы мұнда жеткіліксіз: асқынулар жоспарлы скринингтер арасында дамуы мүмкін. Жаңартылған ISUOG 2025 Updated Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy құжатында негізгі принцип практикалық түрде қалыптастырылған: алдымен хориалдылықты дәл анықтап, содан кейін монохориалды жүктілікті екі апта сайынғы УДЗ кестесі бойынша TTTS, TAPS және селективті өсу кідірісін ерте анықтау арқылы жүргізу.
Бастау: хориалдылықты 14 аптаға дейін анықтау
Хориалдылықты анықтаудың оңтайлы терезесі — 11+0–13+6 апта. Дәрігер ұрық жұмыртқаларының санын, амниондарды, плацентарлық массаларды, аралық мембрананың қалыңдығын және оның плацентаға бекітілу орнындағы ультрадыбыстық белгілерді құжаттауы керек. Дихориалдылық үшін lambda-sign, монохориалдылық үшін T-sign тән. Егер бірінші триместрден кейін хориалдылық анықталмаса, жүктілікті монохориалды ретінде жүргізу қауіпсіз, өйткені TTTS немесе TAPS өткізіп алу құны жиі бақылау құнынан жоғары.
MCDA үшін УДЗ бақылау кестесі
Асқынбаған монохориалды диамниотикалық егіздер үшін ISUOG 16 аптадан бастап арнайы УДЗ бақылауды бастауды және оны әр 2 апта сайын қайталауды ұсынады. Бұл аралық негізінен екінші триместрде әдетте көрінетін және фетальды терапия орталығына жылдам бағыттауды қажет ететін фето-фетальды трансфузиялық синдромды ерте анықтау үшін таңдалған.
| Мерзім | Не істеу керек | Мақсат |
|---|---|---|
| 11+0–13+6 апта | Өміршеңдікті растау, жүктілікті даталау, хориалдылық пен амниалдылықты анықтау | Дұрыс бақылау маршрутын қалыптастыру |
| 16 аптадан бастап | УДЗ әр 2 апта сайын | TTTS және ерте дискордантты дамуды скринингтеу |
| 18–22 апта шамасында | Әр ұрықтың детальды анатомиясы; жүректі орталықтың сараптама деңгейінде бағалау | Егіздерде жиі кездесетін құрылымдық аномалияларды жоққа шығару |
| 20 аптадан бастап | Өсу, амниотикалық сұйықтық, допплер; монохориалды егіздер үшін TAPS үшін MCA-PSV бағалау | ЗРП, TAPS және гемодинамикалық декомпенсацияны анықтау |
| Босануға дейін | Екі апта сайынғы тексерістерді жалғастыру, асқынулар болған жағдайда жиі | Бір немесе екі ұрықтың жағдайының жылдам өзгеруін өткізіп алмау |
Әрбір тексерістің минималды протоколы
Қорытындыда ұрық A және ұрық B-ны бөлек сипаттау ұсынылады, тұрақты сәйкестендіру әдісін пайдалана отырып: орналасуы, жатырдың жағы, ішкі зевке қатынасы, мүмкін болса жынысы, плацента мен кіндік ерекшеліктері. MCDA кезінде әр екі апта сайынғы тексерісте екі ұрықтың жүрек соғысын, әр амниондағы амниотикалық сұйықтықтың максималды вертикалды қалтасын, қуықтардың толуын, биометрияны және есептелген массаны, өсу дискорданттылығын, сондай-ақ клиникалық жағдайға байланысты допплер көрсеткіштерін бағалайды. 20 аптадан кейін TAPS скринингі үшін екі ұрықтың ортаңғы ми артериясындағы пиковая систолическая жылдамдық маңызды.
ISUOG практикалық кілттік шектері
| Жағдай | УДЗ-критерий | Практикалық маңызы |
|---|---|---|
| TTTS: донордағы олигогидрамнион | DVP <2 см | Синдромның міндетті белгілерінің бірі |
| TTTS: реципиенттегі полигидрамнион | DVP ≥8 см 20 аптаға дейін; DVP ≥10 см 20 аптадан кейін | DVP <2 см екінші ұрықта болған жағдайда шұғыл сараптамалық бағалауды талап етеді |
| Массаның дискорданттылығы | ≥25% | Жағымсыз нәтиженің жоғары қаупінің маркері және бақылауды күшейтуге себеп |
| Дискорданттылықты есептеу | (Үлкеннің EFW − Кішінің EFW) / Үлкеннің EFW × 100% | Формула барлық қорытындыларда бірдей болуы керек |
| Антенаталды TAPS | Донордағы MCA-PSV >1,5 MoM және реципиентте <1,0 MoM; балама ретінде MCA-PSV арасындағы айырмашылық >0,5 MoM | Классикалық поли-/олигогидрамнион тізбегі жоқ созылмалы аралық трансфузияға күдік |
TTTS: қалай өткізіп алмау керек
MCDA кезінде фето-фетальды трансфузиялық синдром өлшемдердің айырмашылығымен емес, амниотикалық сұйықтықтың айқын теңгерімсіздігімен анықталады: бір ұрықта DVP <2 см, екіншісінде — мерзімдік шекке сәйкес полигидрамнион. Қосымша донордың қуықтарын, допплерлік бұзылуларды, гидропсты және ұрықтардың өміршеңдігін бағалайды. Бұл белгілер Quintero клиникалық стадиясына сәйкес келеді: донордың көрінетін қуықтарынан бастап бір немесе екі ұрықтың өліміне дейінгі V стадияға дейін. TTTS күдігі фетоскопиялық лазерлік анастомоз коагуляциясына сәйкес келетін мерзімдерде болса, қорытындыда фетальды медицина орталығына шұғыл бағыттауды тікелей ұсыну керек.
Селективті өсу кідірісі: қорытындыда не жазу керек
Монохориалды егіздерде селективті ЗРП тек плацентарлық жеткіліксіздікпен ғана емес, сонымен қатар плацентарлық аумақтың тең емес бөлінуімен және анастомоздармен байланысты. ISUOG EFW дискорданттылығын ≥25% маңызды қауіп шегі ретінде пайдаланады. Протоколда әр ұрықтың EFW центилін және іш шеңберін, дискорданттылық мөлшерін, су көлемін және допплерді көрсету керек. Монохориалды селективті ЗРП үшін кіші ұрықтың кіндік артериясындағы қан ағымына байланысты классификация маңызды: I тип — оң диастоликалық қан ағымы, II тип — үнемі жоқ немесе кері, III тип — үзілісті жоқ немесе кері. II және III типтер кенеттен нашарлау қаупі жоғары болғандықтан сараптамалық бақылауды талап етеді.
TAPS: неге MCA-PSV қажет
Егіздердің анемия-полицитемия синдромы спонтанды түрде немесе TTTS емінен кейін пайда болуы мүмкін. TTTS-тен айырмашылығы, TAPS кезінде классикалық көпсулы/азсулы жұп болмауы мүмкін, сондықтан DVP бір өлшемі жеткіліксіз. Скрининг екі ұрықтың MCA-PSV салыстыруына негізделген: анемиялық деп болжанған ұрықта жоғарылау және полицитемиялы ұрықта төмендеу. Шекті критерийлер — донорда MCA-PSV >1,5 MoM және реципиентте <1,0 MoM немесе аралық айырмашылық >0,5 MoM. Қорытындыда MoM көрсеткішін көрсету маңызды, себебі көрсеткіш гестация мерзіміне байланысты.
Монохориалды моноамниотикалық егіздер
MCMA — жоғары қауіп тобының бөлек тобы. Мұнда аралық мембрана жоқ, сондықтан бөлек амниотикалық қалталарға негізделген TTTS критерийлері мүмкін емес, бірақ кіндік артерияларының оралуы және кенеттен оқиғалар қаупі жоғары. УДЗ мембрананың жоқтығын растауы, ұрықтардың бірігуін жоққа шығаруы, әр ұрықтың анатомиясын, өсуін және допплерін бағалауы керек. Бақылау жиілігі және босану мерзімі MCMA жүргізу тәжірибесі бар орталықпен анықталады; ISUOG принциптері сол күйінде қалады: амниалдылықты ерте дәл диагностика, екі ұрықты тұрақты бақылау және мамандандырылған орталыққа бағыттаудың төмен шегі.
Практикалық маршрутизация шаблоны
УДЗ диагностика дәрігері тек табылғандарды сипаттап қана қоймай, қауіпті де көрсетуі керек. Формулировка қысқа болуы мүмкін: MCDA, мерзім, екі ұрық тірі, DVP оң/сол, қуықтар визуализацияланады немесе жоқ, EFW және дискорданттылық, UA/MCA-PSV көрсеткіштері бойынша, TTTS/TAPS белгілері жоқ немесе күдік бар. Бір ұрықта DVP <2 см және екіншісінде полигидрамнион, MCA-PSV TAPS паттерні, EFW дискорданттылығы ≥25%, кіші ұрықтың кіндік артериясындағы патологиялық қан ағымы немесе бір ұрықтың өлімі кезінде қорытынды фетальды медицина маманының шұғыл кеңесін ұсынумен аяқталуы керек.
Жиі қойылатын сұрақтар
MCDA кезінде УДЗ-ді әр 2 апта сайын қашан бастау керек?
16 аптадан бастап. Бұған дейін 11+0–13+6 аптада хориалдылықты анықтап, жүктілікті дұрыс маршрутизациялау маңызды.
Әр тексерісте TTTS-тің қандай минималды белгілерін іздеу керек?
Әр амниондағы максималды вертикалды қалта және екі ұрықтың қуықтары. Диагностикалық маңызы бар — бір ұрықта DVP <2 см және екіншісінде полигидрамнионның үйлесімі.
Монохориалды егіздерде MCA-PSV қашан қосу керек?
20 аптадан бастап TAPS скринингі үшін, әсіресе TTTS лазерлік емінен кейін немесе ұрықтардың жағдайының түсініксіз дискорданттылығы кезінде.