III триместрдегі УДЗ: биометрия, плацента, сулар, допплер ISUOG 2024
ISUOG 2024 құжаты не өзгертті
ISUOG Practice Guidelines 2024 — III триместрдегі акушерлік УДЗ жүргізу бойынша алғашқы жеке халықаралық нұсқаулық. Құжат жүктілікті жүргізу клиникалық протоколын алмастырмайды, бірақ УДЗ диагностика дәрігері не бағалауы керектігін стандарттайды: өміршеңдік, орналасу және орналасу, биометрия және ұрықтың болжамды массасын есептеу, плацента, сулар, кеш көрінетін анатомиялық құрылымдар және сәйкес контексте допплер көрсеткіштері.
Құжатта III триместр 28+0 аптадан бастап босануға дейін қарастырылады. Жүктілік мерзімі бұл кезеңде биометрия бойынша қайта есептелмейді: датировка ерте УДЗ немесе сенімді акушерлік деректерге негізделуі керек, ал III триместрдегі өлшемдер өсуін бағалау үшін қолданылады.
Зерттеудің минималды протоколы
Протоколда келесі ретпен тіркеу орынды: ұрық саны, жүрек қызметі, ұрықтың орналасуы, орналасқан бөлігі, ішкі зевке қатысты плацентаның орналасуы, амниотикалық сулардың мөлшері, стандартты биометриялық параметрлер және EFW. Көпұрықтылық, ЗРП күдігі, макросомия, плацентарлық асқынулар немесе судың аномальды көлемі кезінде зерттеу көлемі кеңейтіледі.
- Орналасу: бойлық, көлденең, қиғаш.
- Орналасқан бөлігі: бас, жамбас, иық/көлденең.
- Биометрия: BPD, HC, AC, FL; таңдалған формула бойынша EFW есептеу және қолданылатын процентильдік қисықтарға салу.
- Плацента: алдыңғы, артқы, фундальды, латеральды; төменгі шеті ішкі зевке қатысты.
- Сулар: вертикалды максималды қалта — DVP.
- Допплер: кіндік артериясы, жатыр артериялары; басқа тамырлар — клиникалық тапсырмаға байланысты.
Биометрия: өсуін қалай бағалау керек
ISUOG III триместрдегі биометрия мерзімді нақтылау үшін емес, кіші ұрықты, ЗРП және ірі ұрықты анықтау үшін қажет екенін атап өтеді. Өлшемдер стандартты кесінділерде орындалады: бас — BPD және HC, іш — AC асқазан деңгейінде және бауырішілік кіндік венасының бөлігінде, сан — FL диафиз осі бойынша. EFW граммен және осы мерзімге процентильмен көрсетіледі.
Практикалық маңыздысы — динамикалық бақылауда әртүрлі нормативтік шкалаларды араластырмау. Егер алдыңғы өлшемдер қолжетімді болса, тек ағымдағы процентильді ғана емес, өсу траекториясын да бағалайды, бірақ бір реттік УДЗ өсу жылдамдығын дәлелдемейді. Қорытынды формулировкасы кіші өлшем фактісі мен ЗРП диагнозын бөлуі керек: EFW немесе AC 10-шы процентильден төмен — клиникалық интерпретацияны және, әдетте, допплерді талап ететін скринингтік сигнал.
Қорытындыдағы шекті мәндер
| Параметр | ISUOG шегі/қолданылатын бағыт | Клиникалық мағынасы |
|---|---|---|
| III триместр мерзімі | 28+0 апта — босану | Кеш акушерлік УДЗ протоколын қолдану кезеңі |
| EFW немесе AC | <10-шы процентиль | Гестациялық мерзімге кіші ұрық; клиникалық контексте ЗРП күдігі |
| EFW немесе AC | <3-ші процентиль | Өсуінің ауыр ауытқуы; допплер бағалау және маршрутизацияның жоғары басымдығы |
| EFW немесе AC | >90-шы процентиль | Гестациялық мерзімге ірі ұрық; макросомия қаупін бағалау |
| Плацентаның төменгі шеті | <20 мм ішкі зевтен | Төмен орналасқан плацента; трансвагиналды нақтылау ұсынылады |
| Плацента | Ішкі зевті жабады | Плацентаның орналасуы |
| DVP | <2 см | Олигоамнион |
| DVP | ≥8 см | Полигидрамнион |
| PI кіндік/жатыр артерияларында | >95-ші процентиль | Тамырлық қарсылықтың жоғарылауы |
| Кіндік артериясы | Соңғы диастолалық қан ағымының болмауы немесе кері ағымы | Плацентарлық жеткіліксіздіктің патологиялық допплер белгісі |
Ұрықтың орналасуы
III триместрде орналасу — формальдылық емес: ол босануды жоспарлауға әсер етеді, әсіресе толық мерзімге жақын. Қорытындыда нақты орналасқан бөлікті жазу керек, тек орналасуды емес. Көлденең немесе қиғаш орналасу кезінде плацентаны, судың көлемін, миоматозды түйіндерді, жатырдың аномалияларын және дұрыс емес орналасудың басқа мүмкін себептерін қосымша бағалайды.
Кеш III триместрдегі жамбас орналасуы протоколда анық көрсетілуі керек, себебі ол акушерлік шешімді талап етеді: бақылау, қарсы көрсетілімдер болмаған жағдайда сыртқы бұрылыс немесе босану әдісін жоспарлау.
Плацента, тыртық және vasa previa
Плацентаның орналасуын жатыр қабырғаларына және ішкі зевке қатысты сипаттайды. Егер плацентаның шеті төмен орналасқан немесе зев жабылған болса, трансабдоминалды қолжетімділік жиі жеткіліксіз: трансвагиналды УДЗ ішкі зевке дейінгі қашықтықты өлшеу үшін қауіпсіз және дәлірек. Төмен орналасу шегі — 20 мм-ден аз.
Төменгі сегменттегі плацента кезінде жатырда тыртық бар пациентте екі маңызды міндет бар: placenta accreta спектрінің белгілерін жоққа шығару және ішкі зев аймағындағы тамырларды түсті допплермен қадағалау. Vasa previa төмен плацентация, орналасу, қосымша үлес, екі үлесті плацента, қабықтық кіндік бекіту және көмекші репродуктивтік технологиялардан кейін ізделуі керек. Протоколда ішкі зевке жақын қорғалмаған ұрық тамырларының көрінетін-көрінбейтінін көрсету керек.
Амниотикалық сулар: DVP орнына субъективтілік
Сулардың мөлшерін тек «норма» немесе «қалыпты төмендеген» сөздерімен сипаттамау керек, егер клиникалық сұрақ болса. ISUOG максималды вертикалды қалтаны стандартталған бағалауды ұсынады: DVP датчикке перпендикуляр бос қалтада, кіндік ілмектері мен ұрық бөліктерінсіз өлшенеді. DVP <2 см олигоамнионға сәйкес келеді, DVP ≥8 см — полигидрамнионға.
Сулардың аномальды көлемі себепті іздеуді бастау керек: олигоамнион кезінде — ЗРП, плацентарлық жеткіліксіздік, сулардың ағуы, зәр шығару жүйесінің патологиясы; полигидрамнион кезінде — диабет, анатомиялық аномалиялар, инфекциялар, ұрық анемиясы және басқа жағдайлар. УДЗ қорытындысы этиологияны анықтамайды, бірақ әрі қарайғы диагностикаға бағыттауы керек.
Допплер: кіндік және жатыр артериялары
Допплерлік зерттеу бөлімі кіші ұрық, өсуінің төмендеуі, гипертензиялық бұзылулар, плацентарлық жеткіліксіздік күдігі және қолайсыз акушерлік анамнез кезінде ерекше маңызды. Кіндік артериясында PI және соңғы диастолалық қан ағымының болуын бағалайды; диастолалық қан ағымының болмауы немесе кері ағымы бөлек көрсетілуі өте маңызды. Өлшеу ұрықтың белсенді қозғалыстары мен тыныс алу қозғалыстары болмаған кезде, тұрақты біртекті қисықтарда орындалады.
Жатыр артериялары жатыр-плацентарлық қарсылықты көрсетеді. Әдетте оң және сол жақтағы көрсеткіштер тіркеледі және орташа PI қолданылады; 95-ші процентильден жоғары мән жоғары қарсылық ретінде түсіндіріледі. III триместрде оқшауланған допплер табылғаны биометрия, артериялық қысым, анамнез және зертханалық деректерден тыс интерпретацияланбауы керек.
III триместрдегі анатомия
Кеш УДЗ II триместр скринингін алмастырмайды, бірақ кейбір аномалиялар тек кеш көрінеді немесе клиникалық маңызды болады. Техникалық мүмкіндік болған жағдайда ми қарыншаларын, артқы бас сүйек шұңқырын, жүректің төрт камералы кесіндісін және шығу жолдарын, асқазанды, бүйректерді, қуықты, алдыңғы құрсақ қабырғасын, омыртқаны және аяқ-қолдарды бағалайды. Егер визуализация семіздік, ұрықтың орналасуы, олигоамнион немесе кеш мерзіммен шектелсе, бұл тікелей көрсетілуі керек.
Қорытындыны қалай формулировкалау керек
III триместрдің жақсы қорытындысы акушерлік сұрақтарға жауап береді: плацента қайда, қандай орналасқан бөлік, өсуі мерзімге сәйкес келе ме, олигоамнион/полигидрамнион жоқ па, қарсылықтың жоғарылауының допплер белгілері бар ма. Ұсынылған формат: бастапқы датировка бойынша мерзім; орналасу; процентильдермен биометрия; процентильмен EFW; DVP; плацента және төмен орналасқан жағдайда ішкі зевке дейінгі қашықтық; допплер PI/процентильдермен және диастолалық қан ағымының сипатымен; зерттеудің шектеулері.
«ЗРП», «макросомия», «плацентарлық жеткіліксіздік» терминдерін УДЗ критерийлері толық емес болса, ескертпемен қолданған жөн. Мысалы: «EFW 10-шы процентильден төмен, кіндік артериясының допплері қалыпты; гестациялық мерзімге кіші ұрық, клиникалық корреляция қажет».
Жиі қойылатын сұрақтар
III триместрде УДЗ бойынша жүктілік мерзімін қайта есептеу керек пе?
Жоқ. III триместрде биометрия ұрықтың өсуін бағалау үшін қолданылады, жүктіліктің жаңа датировкасы үшін емес. Мерзім ерте УДЗ немесе сенімді бастапқы акушерлік деректерге негізделуі керек.
EFW 10-шы процентильден төмен болғанда не жазу керек?
EFW және/немесе AC 10-шы процентильден төмен екенін дұрыс көрсету және допплер мен клиникалық деректерді ескере отырып, «гестациялық мерзімге кіші ұрық» немесе «ЗРП күдігі» деп формулировкалау. 3-ші процентильден төмен мән — ауыр белгі.
Плацентаны трансвагиналды нақтылау қашан міндетті?
Егер плацентаның төменгі шеті төмен орналасқан немесе ішкі зевті жабу күдігі болса. Төмен орналасқан плацентаның шегі — ішкі зевтен 20 мм-ден аз; трансвагиналды қолжетімділік трансабдоминалдыға қарағанда дәлірек.