УЗИ в III триместре: биометрия, плацента, воды, допплер ISUOG 2024

Что изменил документ ISUOG 2024

ISUOG Practice Guidelines 2024 — первый отдельный международный гайдлайн по выполнению акушерского УЗИ в III триместре. Документ не подменяет клинический протокол ведения беременности, а стандартизирует, что именно должен оценить врач УЗ-диагностики: жизнеспособность, положение и предлежание, биометрию и расчет предполагаемой массы плода, плаценту, воды, анатомические структуры, которые могут манифестировать поздно, и допплеровские показатели при соответствующем контексте.

III триместр в документе рассматривается с 28+0 недель до родов. Срок беременности на этом этапе не пересчитывают по биометрии: датировка должна опираться на раннее УЗИ или надежные акушерские данные, а измерения III триместра используют для оценки роста.

Минимальный протокол исследования

В протоколе целесообразно последовательно фиксировать: число плодов, сердечную деятельность, положение плода, предлежащую часть, локализацию плаценты относительно внутреннего зева, количество околоплодных вод, стандартные биометрические параметры и EFW. При многоплодии, подозрении на ЗРП, макросомию, плацентарные осложнения или аномальный объем вод объем исследования расширяют.

• Положение: продольное, поперечное, косое.
• Предлежание: головное, тазовое, плечевое/поперечное.
• Биометрия: BPD, HC, AC, FL; расчет EFW по выбранной формуле и нанесение на используемые центильные кривые.
• Плацента: передняя, задняя, фундальная, латеральная; отношение нижнего края к внутреннему зеву.
• Воды: предпочтительно вертикальный максимальный карман — DVP.
• Допплер: пупочная артерия, маточные артерии; другие сосуды — по клинической задаче.

Биометрия: как оценивать рост

ISUOG подчеркивает, что биометрия III триместра нужна не для уточнения срока, а для выявления малого плода, ЗРП и крупного плода. Измерения выполняют в стандартных сечениях: голова — BPD и HC, живот — AC на уровне желудка и внутрипеченочного отдела пупочной вены, бедро — FL по оси диафиза. EFW указывают в граммах и в центиле для данного срока.

Практически важно не смешивать разные нормативные шкалы при динамическом наблюдении. Если предыдущие измерения доступны, оценивают не только текущий центиль, но и траекторию роста, однако однократное УЗИ не доказывает скорость роста. Формулировка заключения должна разделять факт малого размера и диагноз ЗРП: EFW или AC ниже 10-го центиля — скрининговый сигнал, требующий клинической интерпретации и, как правило, допплера.

Пороговые значения в заключении

Предлежание плода

В III триместре предлежание — не формальность: оно влияет на план родоразрешения, особенно ближе к доношенному сроку. В заключении нужно писать именно предлежащую часть, а не только положение. При поперечном или косом положении дополнительно оценивают плаценту, объем вод, миоматозные узлы, аномалии матки и другие возможные причины неправильного положения.

Тазовое предлежание в позднем III триместре должно быть явно отражено в протоколе, поскольку требует акушерского решения: наблюдение, наружный поворот при отсутствии противопоказаний или планирование способа родоразрешения.

Плацента, рубец и vasa previa

Локализацию плаценты описывают относительно стенок матки и внутреннего зева. Если край плаценты расположен низко или зев перекрыт, трансабдоминального доступа часто недостаточно: трансвагинальное УЗИ безопаснее и точнее для измерения расстояния до внутреннего зева. Порог низкого расположения — менее 20 мм.

При плаценте в нижнем сегменте у пациентки с рубцом на матке особенно важны две задачи: исключить признаки placenta accreta spectrum и проследить сосуды в области внутреннего зева с цветовым допплером. Vasa previa следует искать при низкой плацентации, предлежании, добавочной доле, двудольной плаценте, оболочечном прикреплении пуповины и после вспомогательных репродуктивных технологий. В протоколе нужно указать, видны ли незащищенные плодовые сосуды вблизи внутреннего зева.

Околоплодные воды: DVP вместо субъективности

Количество вод не следует описывать только словами «норма» или «умеренно снижены», если есть клинический вопрос. ISUOG допускает стандартизированную оценку максимального вертикального кармана: DVP измеряют перпендикулярно датчику в свободном кармане без петель пуповины и частей плода. DVP <2 см соответствует маловодию, DVP ≥8 см — многоводию.

Аномальный объем вод должен запускать поиск причины: при маловодии — ЗРП, плацентарная недостаточность, подтекание вод, патология мочевой системы; при многоводии — диабет, анатомические аномалии, инфекции, анемия плода и другие состояния. УЗ-заключение не устанавливает этиологию, но должно направлять дальнейшую диагностику.

Допплер: пупочная и маточные артерии

Допплеровская часть исследования особенно значима при малом плоде, сниженной прибавке роста, гипертензивных расстройствах, подозрении на плацентарную недостаточность и неблагоприятном акушерском анамнезе. В пупочной артерии оценивают PI и наличие конечного диастолического кровотока; критически важно отдельно указать отсутствующий или реверсный диастолический кровоток. Измерение выполняют при отсутствии активных движений плода и дыхательных движений, на стабильных однотипных кривых.

Маточные артерии отражают маточно-плацентарное сопротивление. Обычно регистрируют показатели справа и слева и используют средний PI; значение выше 95-го центиля трактуют как повышенное сопротивление. В III триместре изолированная допплер-находка не должна интерпретироваться вне биометрии, артериального давления, анамнеза и лабораторных данных.

Анатомия в III триместре

Позднее УЗИ не является заменой скрининга II триместра, но часть аномалий становится видимой или клинически значимой только поздно. При технической возможности оценивают желудочки мозга, заднюю черепную ямку, четырехкамерный срез сердца и выходные тракты, желудок, почки, мочевой пузырь, переднюю брюшную стенку, позвоночник и конечности. Если визуализация ограничена ожирением, положением плода, маловодием или поздним сроком, это нужно прямо указать.

Как формулировать заключение

Хорошее заключение III триместра отвечает на акушерские вопросы: где плацента, какая предлежащая часть, соответствует ли рост сроку, нет ли маловодия/многоводия, есть ли допплер-признаки повышенного сопротивления. Рекомендуемый формат: срок по исходной датировке; предлежание; биометрия с центилями; EFW с центилем; DVP; плацента и расстояние до внутреннего зева при низком расположении; допплер с PI/центилями и характером диастолического кровотока; ограничения исследования.

Термины «ЗРП», «макросомия», «плацентарная недостаточность» лучше использовать с оговоркой, если УЗ-критерии неполные. Например: «EFW ниже 10-го центиля, допплер пупочной артерии нормальный; малый для гестационного срока плод, требуется клиническая корреляция».