Егіздерді УДЗ арқылы бақылау: мерзімдер, TTTS, sFGR және TAPS бойынша ISUOG 2025
Негізгі принцип: алдымен хориалдылық
Егіздерге ультрадыбыстық зерттеудің рөлі туралы ISUOG 2025 жаңартылған нұсқаулары бақылау кестесін толықтай хориалдылық пен амниалдылыққа негіздейді. Оларды мүмкіндігінше ертерек, 11–13+6 аптада анықтау керек, плацентарлық массалар саны, аралық амниотикалық мембрананың қалыңдығы, лямбда және Т-белгілері, сарыуыз қапшықтарының саны және ұрықтардың жынысын пайдалана отырып. Егер хориалдылық анықталмаса, жүктілік монохориалды ретінде жүргізілуі керек, сарапшының қайта қарауына дейін.
Алғашқы зерттеуде ұрықтарды белгілеу керек: орналасуы, плацентаға қатынасы, жатырдың жағы, мүмкін болса жынысы. Бұл номенклатура барлық хаттамаларда сақталуы керек, әйтпесе биометрия мен допплерометрияны салыстыру клиникалық сенімділігін жоғалтады.
Егіздерге арналған УДЗ негізгі кестесі
| Егіз түрі | ISUOG 2025 бойынша минималды кесте | Міндетті түрде бағалау керек |
|---|---|---|
| Дихориалды диамниотикалық | 11–13+6 апта; шамамен 20 аптада анатомиялық зерттеу; содан кейін әр 4 апта сайын, әдетте 24 аптадан бастап | Әр ұрықтың өсуі, EFW-дискорданттылық, амниотикалық сұйықтық, көрсеткіштер бойынша допплер |
| Монохориалды диамниотикалық | 11–13+6 апта; содан кейін әр 2 апта сайын 16 аптадан бастап босануға дейін | Әр қапшықтағы DVP, әр ұрықтың қуықтары, TTTS, TAPS және sFGR белгілері, допплер |
| Монохориалды моноамниотикалық | Сараптамалық бақылау; 16 аптадан бастап сериялық УДЗ, әдетте әр 2 апта сайын | Екі ұрықтың өміршеңдігі, өсуі, допплер, ақаулар, кіндік бауының оралуы; соңғысы өздігінен өлімнің жеткілікті предикторы емес |
Монохориалды жүктілікте 2 апталық интервал TTTS және басқа ұрықаралық гемодинамикалық асқынуларды ерте анықтау үшін таңдалған. Интервалды ұлғайту қалыпты көріністен клиникалық маңызды синдромға өтуін өткізіп алу қаупін арттырады.
Әр хаттамада не болуы керек
Хаттамада хориалдылық, амниалдылық, ұрықтарды белгілеу, жүрек соғысы, орналасуы, әр ұрықтың биометриясы, дене салмағының есептелген массасы, процентиль немесе centile-бағалау, EFW-дискорданттылық, әр амниотикалық қапшықтағы сұйықтықтың максималды тік қалтасы және қуықтың күйі көрсетіледі. Монохориалды егіздер үшін допплерометрия қосылады: кіндік артериясы, ортаңғы ми артериясы MCA-PSV, клиникалық жағдайға байланысты веноздық проток.
EFW-дискорданттылықты үлкен және кіші есептелген масса арасындағы айырмашылық ретінде, үлкен массаға бөлінген, пайызбен есептейді. Порог ≥25% клиникалық маңызды қауіп маркері ретінде қолданылады, соның ішінде селективті өсу тежелуін диагностикалауда.
TTTS: ультрадыбыстық диагностика
Фето-феталды трансфузиялық синдром тек монохориалды жүктілікте пайда болады. УДЗ диагнозы болжамды донордағы олигогидрамнион мен реципиенттегі көпсулы комбинациясына негізделген: донорда DVP <2 см және реципиентте DVP ≥8 см дейін 20 аптаға дейін немесе ≥10 см кейін 20 аптаға дейін. Сондай-ақ донордың кіші немесе көрінбейтін қуықтары, реципиенттің қуықтарының толып кетуі, кардиомегалия, клапан регургитациясы, ісіну және патологиялық допплер маңызды.
| Quintero кезеңі | УДЗ-критерий |
|---|---|
| I | Олигогидрамнион/көпсулы; донордың қуықтары көрінеді |
| II | Донордың қуықтары көрінбейді |
| III | Бір немесе екі ұрықта критикалық допплерлік бұзылыстар |
| IV | Бір немесе екі ұрықта ісіну |
| V | Бір немесе екі ұрықтың іште өлуі |
TTTS күдігі болған жағдайда жүктілік фетальды медицина орталығына жіберілуі керек. II–IV кезеңдерінде 16–26 апта аралығында стандарт фетоскопиялық лазерлік коагуляция плацентарлық анастомоздар болып табылады; I кезеңде тактика мерзімге, белгілердің ауырлығына, жатыр мойнына және сараптамалық бақылаудың қолжетімділігіне байланысты.
sFGR: критерийлер мен түрлері
Егіздердегі селективті өсу тежелуі — жай ғана «кіші ұрық» емес. ISUOG бойынша кіші ұрықтың өлшемі, EFW процентилі, іштің айналымы, кіндік артериясының допплері және масса дискорданттылығы маңызды. Практикалық маңызды дискорданттылық порогы — ≥25%.
| Монохориалды егіздердегі sFGR түрі | Кіші ұрықтың кіндік артериясындағы допплер | Клиникалық мағынасы |
|---|---|---|
| Тип I | Оң соңғы диастолалық қан ағымы | Ең тұрақты нұсқа; сериялық бақылау қажет |
| Тип II | Тұрақты жоқ немесе кері соңғы диастолалық қан ағымы | Нашарлау және мерзімінен бұрын босану қаупі жоғары |
| Тип III | Аралық жоқ немесе кері соңғы диастолалық қан ағымы | Ірі артерио-артериалды анастомоздар салдарынан болжамсыз ағым |
sFGR кезінде тек кіші ұрықты ғана емес, сонымен қатар монохориалдылық кезінде қалыпты егізге қауіпті де бағалайды. Хаттамаларда MCA-PSV, веноздық проток және амниотикалық сұйықтық динамикасын бөлек тіркеу керек, өйткені sFGR TTTS немесе TAPS-пен үйлесуі мүмкін.
TAPS: MCA-PSV қашан өлшеу керек
Егіздердегі анемия–полицитемия тізбегі өздігінен немесе TTTS лазерлік емінен кейін дамуы мүмкін. Скрининг ортаңғы ми артериясындағы пиковая систолалық жылдамдыққа негізделген. Классикалық антенатальды критерий: анемиялық донорда MCA-PSV >1,5 MoM және полицитемиялық реципиентте MCA-PSV <1,0 MoM. Жаңартылған тәсілдерде шекаралық абсолюттік мәндерде MCA-PSV арасындағы айырмашылық та ескеріледі.
| TAPS кезеңі | УДЗ-белгі |
|---|---|
| 1 | Донор MCA-PSV >1,5 MoM, реципиент MCA-PSV <1,0 MoM, жүрек декомпенсациясының белгілері жоқ |
| 2 | MCA-PSV-нің айқын айырмашылығы: донор >1,7 MoM, реципиент <0,8 MoM |
| 3 | 1 немесе 2 кезең плюс критикалық допплерлік бұзылыстар |
| 4 | Донор ұрығының ісінуі |
| 5 | Бір немесе екі ұрықтың өлуі |
MCA-PSV техникалық тұрғыдан қатаң өлшенуі керек: инсонация бұрышы 0°-қа жақын, MCA проксималды үштен бір бөлігі, датчикпен қысымсыз және ұрықтың белсенді қозғалысынсыз. Техникалық қате TAPS жалған диагнозын оңай жасайды.
TRAP және бір ұрықтың өлуі
Кері артериялық перфузия тізбегінде акардиалды егіз және «насос» ұрық анықталады. УДЗ акардиалды ұрықтың кіндік қан ағымын, акардиалды компоненттің массасының өсуін, насос ұрықтың жүрек жүктемесінің белгілерін, көпсулы және допплерлік бұзылыстарды анықтайды. Мұндай жүктіліктер мамандандырылған орталыққа жіберілуі керек.
Монохориалды егіздердегі бір ұрықтың іште өлуі дихориалдыға қарағанда қауіпті, себебі жалпы тамырлық анастомоздар және тірі қалған ұрықта өткір трансфузия қаупі бар. Диагноз расталғаннан кейін екінші ұрықтың өміршеңдігін, допплерді, MCA-PSV бойынша анемия белгілерін бағалайды және мерзім мен қолжетімділікке байланысты нейросонография және/немесе МРТ жасайды.
УДЗ кабинетіне арналған практикалық алгоритм
- 11–13+6 аптада хориалдылықты, амниалдылықты, мерзімді және ұрықтарды тұрақты белгілеуді анықтау.
- Дихориалды егіздер үшін шамамен 20 аптада анатомиялық зерттеу және 24 аптадан бастап әр 4 апта сайын өсу бақылауын жоспарлау.
- Монохориалды егіздер үшін 16 аптадан бастап әр 2 апта сайын УДЗ тағайындау.
- Әр монохориалдылық кездесуінде DVP, қуықтар, EFW-дискорданттылық, кіндік артериясы және MCA-PSV құжаттау.
- Бір ұрықта DVP <2 см және екіншісінде DVP ≥8/≥10 см болғанда TTTS кезеңін анықтап, шұғыл түрде фетальды орталыққа жіберу.
- EFW-дискорданттылық ≥25% немесе кіші ұрық болғанда sFGR-ді жоққа шығарып, кіші ұрықтың кіндік артериясындағы қан ағымы бойынша түрін анықтау.
Жиі қойылатын сұрақтар
Асқынбаған монохориалды диамниотикалық егіздерде УДЗ қаншалықты жиі жасау керек?
16 аптадан бастап босануға дейін әр 2 апта сайын. Мақсат — TTTS, TAPS және селективті өсу тежелуін ерте анықтау.
TTTS үшін қандай УДЗ-критерийлерді қолдану керек?
Донорда DVP <2 см олигогидрамнион және реципиентте DVP ≥8 см дейін 20 аптаға дейін немесе ≥10 см кейін 20 аптаға дейін көпсулы. Содан кейін синдром Quintero I–V бойынша кезеңделеді.
Егіздерде масса дискорданттылығының қандай порогы маңызды болып саналады?
EFW-дискорданттылық порогы ≥25% клиникалық маңызды болып табылады және sFGR диагностикасында, соның ішінде қауіпті бағалауда қолданылады.